全科醫生簽約服務對社區原發性高血壓病患者就醫行為的影響及管理效果

廣東省佛山市禪城區人民醫院向陽院區圣堂衛生服務站（528000）盧增艷

高血壓是臨床較為常見的慢性疾病，多發于老年人群，嚴重影響患者的生活質量與生命健康。相關研究表明，高血壓病程的發展多與心理、生活以及社會等因素密切相關[1]。加強社區護理服務管理質量對穩定血壓、改善病情具有十分重要的作用。全科醫生簽約服務是一種新型的管理模式，能夠有效促進慢性疾病患者的自我管理，有效控制疾病發展，目前已得到廣泛應用[2]。本研究旨在探討全科醫生簽約服務對社區原發性高血壓病患者就醫行為的影響及管理效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月～2018年12月于社區衛生服務站進行治療的高血壓患者180例，按隨機數字表法將所有患者分為兩組，每組各90例。觀察組男52例，女38例；年齡60～88歲，平均年齡（73.72±5.43）歲；病程：1～20年，平均病程（10.38±2.69）年。對照組男50例，女40例；年齡62～88歲，平均年齡（73.56±5.39）歲；病程：1.5～20年，平均病程（1.46±2.53）年。比較兩組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），有可對比性。所有患者均對本研究知情同意，且已簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組給予常規社區護理干預管理，包括健康交友、飲食指導、運動指導以及用藥指導等。觀察組在對照組基礎上實施全科醫生簽約服務管理干預，具體內容包括：①成立團隊：成立由心血管主任醫師、資深臨床護理專家、臨床藥師以及研究護理組成的多學科團隊，制定干預計劃與隨訪流程，并進行培訓，培訓內容包括高血壓治療方案、干預計劃以及藥物不良反應及處置措施以及其他注意事項等。②建立檔案：患者遵循自愿、知情的原則與醫師簽訂治療協議，醫師結合患者基本因素，初步評估患者健康狀況，分析引發病情的危險因素，結合患者情況，一對一進行生活指導，包括服藥、運動、生活行為等方面的干預策略，并為其制定針對性治療方案，必要時可提供雙向轉診。③健康宣傳：可通過發放宣傳手冊以及播放視頻等方式，宣傳全科醫師簽約服務及高血壓治療措施，有效提升患者疾病知識的同時，促進患者參與到高血壓的治療中，從而利于改善患者病情。此外，發放自制高血壓患者管理手冊，督促患者記錄服藥、血壓監測以及其他相關健康問題。④跟蹤隨訪：進行為期6個月的跟蹤隨訪，采用電話隨訪與家庭隨訪的方式對患者血壓控制情況進行記錄，電話隨訪每月進行1次，了解患者服藥情況，并進行用藥指導等；家庭隨訪主要對患者血壓測量、用藥、生活等方面進行了解，并結合患者情況給予個性化健康宣講。

1.3 觀察指標 對比兩組干預前后生化指標變化、高危因素知曉情況及就醫行為。①生化指標變化：對比兩組干預前后的空腹血糖（FBG）、膽固醇（TC）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等指標的變化情況。②高危因素知曉情況：采用自制高血壓危險因素調查表對兩組危險因素知曉情況進行評估，共20項，每項5分，滿分100分，≥90分為完全知曉，60～89分為基本知曉，＜60分為不知曉。③就醫行為：對比兩組干預前后就診0次以及就診1次以上的頻率。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數據處理，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

附表1 兩組干預效果對比(±s)

附表1 兩組干預效果對比(±s)

組別 FPG（mmol/L） TC（mmol/L） SBP（mmHg） DBP（mmHg）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組（n=90） 9.83±3.41 7.76±3.11 5.92±1.28 5.64±1.13 153.46±6.54 136.57±5.04 88.93±7.44 80.96±6.51觀察組（n=90） 9.82±3.15 6.80±2.82 6.39±0.71 4.17±1.44 154.39±6.41 130.08±4.93 87.73±7.12 72.25±5.44 t 0.020 2.169 3.046 7.619 0.963 8.733 1.105 9.740 P 0.984 0.031 0.003 0.000 0.334 0.000 0.271 0.000

2.1 生化指標變化 觀察組干預后FPG、TC、SBP、DBP水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見附表1。

2.2 高危因素知曉情況 觀察組高危因素知曉率為94.44%，高于對照組的83.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 就醫行為 觀察組干預后就醫頻率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見附表2。

附表2 兩組就醫行為對比[n(%)]

3 討論

社區管理與全科醫生簽約服務對社區慢性病的防治尤為重要，其中社區管理是幫助患者改善不良生活方式，維護生命健康的主要醫療手段，而全科醫生簽約服務的目的在于實現基層首診、分級診療[3]。相關研究表明，社區原發性高血壓實施全科醫生簽約管理能夠有效控制血壓水平，從而利于降低心腦血管發病率[4]。因此，給予社區原發性高血壓病患者社區全科醫生簽約服務對促進其就醫行為與病情改善意義重大。本研究結果顯示，觀察組干預后FPG、TC、SBP、DBP水平均低于對照組，干預后高危因素知曉率高于對照組，就醫行為比率低于對照組，提示全科醫生簽約服務能夠有效提升社區原發性高血壓患者的管理效果，改善血壓、血糖、血脂水平，利于提升高危因素知曉率，從而有效降低就醫次數，利于提升患者生活質量。其優勢在于通過給予全科醫生簽約服務，強化健康教育，提升患者血壓相關知識水平，從而有效提升患者高危因素知曉情況，進而利于控制血糖、血脂、血壓水平，提升疾病的管理效果；同時通過持續的病情追蹤與反饋，利于解決全科醫師在工作中遇到的實施問題，提升醫師的診療水平；此外，利于不斷改善簽約服務中長期疾病管理與健康維護中的問題，避免全科醫生工作職能泛化與職責不清等問題，發揮其主觀能動性，促使慢性病管理工作與基礎醫療衛生服務的有機結合，從而利于對社區高血壓患者進行系統化管理。

綜上所述，全科醫生簽約服務能夠有效改善社區原發性高血壓患者的血壓、血糖、血脂水平，利于提升高危因素知曉率，降低就診次數，利于患者預后。