行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)治療急性膽源性胰腺炎療效觀察與安全性分析

鐘燦新 許哲

[摘要] 目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療急性膽源性胰腺炎（ABP）的效果與安全性。方法 便利選取2017年11月—2019年11月該院收治的110例ABP患者為觀察對(duì)象，按照治療方法不同分為對(duì)照組（n=55，給予內(nèi)科保守治療）及觀察組（n=55，在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取ERCP治療）。觀察兩組治療前后C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素元（PCT）變化情況，比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者治療前的CRP、PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組患者的指標(biāo)均有改善，但觀察組CRP、PCT水平低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%，明顯低于對(duì)照組的14.55%（χ2=3.960，P<0.05）。結(jié)論 ERCP治療可有效減輕ABP患者的炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于促進(jìn)疾病盡早痊愈。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡;逆行性胰膽管造影術(shù);急性膽源性胰腺炎;C反應(yīng)蛋白;降鈣素元

[中圖分類號(hào)] R576? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）08（b）-0072-03

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in the Treatment of Acute Biliary Pancreatitis： Efficacy Observation and Safety Analysis

ZHONG Can-xin， XU Zhe

Department of Gastroenterology， Dongguan People's Hospital， Dongguan， Guangdong Province， 523059 China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） in the treatment of acute biliary pancreatitis （ABP）. Methods 110 patients with ABP admitted in the hospital from November 2017 to November 2019 were convenient selected as observation objects， and were divided into a control group （n=55， conservative medical treatment） and an observation group （n=55， based on the control group added ERCP treatment. Observe the changes of C-reactive protein （CRP） and calcitonin （PCT） before and after treatment in the two groups， and compare the incidence of complications between the two groups. Results The CRP and PCT levels of the two groups of patients before treatment were not significantly different （P>0.05）， and the indexes of the two groups of patients improved after treatment， but the CRP and PCT levels of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）; The incidence of complications was 3.64%， which was significantly lower than 14.55% of the control group （χ2=3.960， P<0.05）. Conclusion ERCP treatment can effectively reduce the inflammatory response of ABP patients， reduce the incidence of complications， and help promote the early recovery of the disease.

[Key words] Endoscopy; Retrograde cholangiopancreatography; Acute biliary pancreatitis; C-reactive protein; Calcitonin

急性膽源性胰腺炎（ABP）是臨床常見的急腹癥，主要是指由膽道結(jié)石、膽道炎癥等引起的胰管梗阻、胰黏膜屏障損傷及胰液滲漏，其臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹脹、黃疸、惡心嘔吐等，部分患者可伴有不同程度發(fā)熱、休克癥狀[1-2]。該病發(fā)病急速，且病情變化較快，若未得到及時(shí)有效治療，可逐步發(fā)展成重癥胰腺炎，嚴(yán)重危害患者生命健康，甚至導(dǎo)致其死亡。目前，臨床對(duì)于ABP患者多采用手術(shù)治療，手術(shù)療效雖好，但由于該病患者多為老年人，其身體素質(zhì)較差，加之合并有多種基礎(chǔ)病，若采取開腹手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，所以該方式可行性不高。對(duì)于開腹手術(shù)適應(yīng)性較差者，臨床又繼續(xù)采取藥物保守治療，但多數(shù)臨床研究證實(shí)，內(nèi)科保守治療見效慢，在清除膽管結(jié)石方面效果欠佳，且易再次復(fù)發(fā)胰腺炎，并發(fā)癥也比較多。而近年來，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷提升與發(fā)展，ERCP技術(shù)在膽道疾病中逐漸得到應(yīng)用，并且還取得了較大的成效。該文便利選取2017年11月—2019年11月在該院就診的110例ABP患者為觀察對(duì)象，就ERCP在ABP患者中的臨床效果與安全性進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

便利選取在該院就診的110例ABP患者為觀察對(duì)象，按照治療方法不同分為對(duì)照組（n=55）及觀察組（n=55）。對(duì)照組：男30例，女25例;年齡23～74歲，平均（54.26±6.33）歲;輕型胰腺炎34例，重癥胰腺炎21例。觀察組：男32例，女23例;年齡25～76歲，平均（55.39±6.27）歲;輕型胰腺炎37例，重癥胰腺炎18例。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）》[3]中制定的ABP診斷標(biāo)準(zhǔn)：Murphy呈陽(yáng)性;血淀粉酶高于正常值至少3倍或以上;血清膽紅素>40 μmol/L或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>75 U/L;經(jīng)影像學(xué)CT、MRI等檢查均提示急性胰腺炎或膽囊腫大、膽總管結(jié)石等;患者與家屬均已知情同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：有ERCP手術(shù)禁忌證者;由其他原因?qū)е乱认傺渍?對(duì)碘過敏者;合并心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者。

1.2? 方法

對(duì)照組給予內(nèi)科保守治療，具體包括：入院后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化;禁食禁水，靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液，以減輕胃腸壓力;給予抗生素治療，預(yù)防感染;給予吸氧治療，確保呼吸暢通;糾正患者水電解質(zhì)酸堿平衡;同時(shí)給予患者生長(zhǎng)抑制素及鎮(zhèn)痛藥物治療，以阻止胰酶活性和胰腺分泌和緩解患者疼痛。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取ERCP治療，方法如下：在患者咽喉部噴射適量鹽酸丁卡因膠漿進(jìn)行局麻，同時(shí)給予根據(jù)患者基礎(chǔ)情況給予使用地西泮注射液（安定）、哌替定注射液（杜冷丁）等藥物進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉，然后選取Olympus TJF 240型內(nèi)鏡對(duì)患者膽管部位進(jìn)行觀察。經(jīng)患者口腔進(jìn)鏡，探入十二指腸降部，觀察十二指腸乳頭開口處是否有狹窄，明確情況后注入碘海醇造影劑，仔細(xì)觀察肝內(nèi)外膽管有無狹窄、擴(kuò)張以及有無結(jié)石負(fù)性影。針對(duì)有結(jié)石或者狹窄者，行乳頭括約肌切開術(shù)治療，并采用石網(wǎng)籃套將結(jié)石取出，應(yīng)用球囊清掃膽總管至少3次，然后再次注入造影劑觀察膽管內(nèi)有無殘余結(jié)石，并觀察氣囊導(dǎo)管是否良好，接著經(jīng)由導(dǎo)絲管將鼻膽管引流管置入患者右肝管，經(jīng)過鼻腔引出后將其良好固定。最后檢查乳頭處是否有活動(dòng)性出血，若有，需進(jìn)行相應(yīng)止血再退出內(nèi)鏡;若無可直接退出內(nèi)鏡，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后給予患者抗生素治療，預(yù)防切口感染。

1.3? 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前后炎性因子水平變化情況及并發(fā)癥發(fā)生率（發(fā)熱、腹水、感染、假性囊腫等）。血清炎性因子水平檢測(cè)：分別在治療前后收集患者空腹肘靜脈血3 mL，于1 h內(nèi)測(cè)定患者的血清炎性指標(biāo)，C反應(yīng)蛋白（CRP）通過免疫透射比濁法測(cè)定，檢測(cè)儀器由韓國(guó)BodiTech Med Inc公司提供，試劑盒配套;降鈣素元（PCT）通過上轉(zhuǎn)化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，由法國(guó)梅里埃公司提供的min VIDAS配套儀器及試劑盒。CRP正常值為0～10 mg/L，PCT正常值為<0.1 ng/L。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 治療前后血清炎性因子水平

治療前兩組的CRP、PCT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組的CRP、PCT水平，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%，明顯低于對(duì)照組的14.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

膽石癥是誘發(fā)ABP的主要誘因，結(jié)石堵塞膽總管可引發(fā)括約肌水腫，繼而造成膽胰管通道堵塞，引起胰腺炎癥反應(yīng)、水腫，甚至是壞死，并且膽道壓力上升后會(huì)造成膽汁逆流入胰管內(nèi)，刺激胰酶使其分泌，進(jìn)而加重ABP病情[4]。有研究表明，ABP嚴(yán)重程度主要與膽總管梗阻時(shí)間有關(guān)，若梗阻時(shí)間>24 h，可導(dǎo)致胰腺出血、壞死[5]。因此，治療ABP的關(guān)鍵在于盡早解除膽總管梗阻，這對(duì)于改善患者預(yù)后具有十分重要的作用。目前，內(nèi)科保守治療、開腹手術(shù)是臨床治療ABP患者的兩種常規(guī)方法，保守治療可有效緩解患者的臨床癥狀，但對(duì)于完全解除膽道梗阻效果較局限，并且要是長(zhǎng)期采用藥物治療，有可能會(huì)錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情延誤，進(jìn)而加大治療難度。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖能有效解除壺腹部梗阻，但給患者造成的創(chuàng)傷較大，且易導(dǎo)致炎癥因子釋放，加重患者炎癥反應(yīng)，從而引發(fā)多種并發(fā)癥。

近年來，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，ERCP在膽道疾病治療中表現(xiàn)出了巨大的潛力與優(yōu)勢(shì)。該次研究中，兩組患者治療前的CRP、PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療后的CRP、PCT水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;說明觀察組患者的治療效果好于對(duì)照組，采用ERCP治療能有效降低ABP患者炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，抑制病情向重癥轉(zhuǎn)化，有利于促進(jìn)患者盡早康復(fù)。CRP是一種微量蛋白，存在于人體的血清或血漿中，其是由白細(xì)胞介素-6介導(dǎo)、肝臟生成的急性時(shí)相期的C多糖蛋白，一般情況下，其在人體內(nèi)的含量不超過10 mg/L。當(dāng)患者發(fā)生ABP后，組織受損，CRP對(duì)炎性反應(yīng)較為敏感，水平會(huì)迅速升高，因此，其水平變化可作為臨床判斷ABP患者治療效果的有力依據(jù)。PCT是降鈣素的前肽，由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，分泌到人體血清中的含量不高，一般情況下不足0.1 ng/L。當(dāng)患者發(fā)生ABP時(shí)，機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)，機(jī)體和甲狀腺內(nèi)的粘附細(xì)胞均會(huì)分泌出PCT，這使得其在人體中的含量迅速上升，其水平與患者的疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系。PCT是判斷人體感染、炎性反應(yīng)的指標(biāo)，具有高度的特異性和靈敏性，當(dāng)其水平下降，表示患者的炎癥反應(yīng)得到有效的控制，因此，PCT是判斷ABP發(fā)生、炎癥程度、胰腺壞死感染的重要指標(biāo)[6]。該研究所選取的ERCP技術(shù)可采用非手術(shù)方法將胰腺管清晰顯示，結(jié)合了內(nèi)鏡與放射性技術(shù)，可有效清除膽管結(jié)石，抑制膽汁向胰管返流，確保膽道暢通，同時(shí)能滅活血淀粉酶的活性，促使血清炎癥因子水平下降，減輕炎癥反應(yīng)，從而抑制疾病發(fā)展[7]。

該結(jié)果還顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%，明顯低于對(duì)照組的14.55%（P<0.05）;這與趙光[8]的研究一致，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%，較對(duì)照組的17.6%低（P<0.05）。表明ERCP相對(duì)于保守治療而言并發(fā)癥較少，安全性較高。因?yàn)镋RCP屬于微創(chuàng)型手術(shù)，結(jié)合了內(nèi)鏡與放射性技術(shù)，術(shù)中視野大，便于手術(shù)醫(yī)生精準(zhǔn)操作，其可在內(nèi)鏡直視下清晰觀察病灶情況，從而采取針對(duì)性措施進(jìn)行治療。此外，ERCP手術(shù)創(chuàng)傷小，取石效果良好，能盡快疏通膽管，解除膽管梗阻，有效縮短手術(shù)時(shí)間，避免患者術(shù)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的安全性，能改善患者預(yù)后[9]。

綜上所述，ERCP治療可有效減輕ABP患者的炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于促進(jìn)疾病盡早痊愈。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 張海濤.經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)在急性胰腺炎合并膽總管擴(kuò)張患者中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息，2019， 25（18）：142-143.

[2]? 楊曉龍.急性膽源性胰腺炎治療中經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)臨床療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2019，21（4）：80-82.

[3]? 王興鵬，李兆申.中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013年）[J].中華消化雜志，2013，29（4）：428-433.

[4]? 潘煒.ERCP對(duì)急性膽源性胰腺炎治療及并發(fā)癥的影響分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（10）：43-44.

[5]? 陳天富.急診經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰腺膽管造影術(shù)在急性膽源性胰腺炎治療中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2018，38（2）：9.

[6]? 賴嘉文，劉孝高，張相森.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)在膽源性胰腺炎診療中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2019， 22（6）：468-471.

[7]? 程剛.早期治療性ERCP治療急性膽源性胰腺炎的療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（22）：24-26.

[8]? 趙光.經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)治療急性膽源性胰腺炎療效觀察[J].淮海醫(yī)藥，2017，35（5）：554-556.

[9]? 劉夢(mèng)園，孫明軍.急診內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)治療急性梗阻性膽管炎及膽源性胰腺炎療效分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2017，45（5）：504-507.

（收稿日期：2020-05-12）