高危型人乳頭瘤病毒感染與宮頸癌前病變的相關性研究

王曉丹 湯麗榮

RelationshipbetweenHighRiskHumanPapillomavirusInfectionandCervicalPrecancerousLesions.WangXiaodan,TangLirong.DepartmentofGynecologyClinic,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China

AbstractObjectiveTo investigate the relationship between HR-HPV and cervical precancerous lesions.MethodsFrom June 2019 to December 2019, 918 female patients were selected from 1608 patients who underwent colposcopy and cervical biopsy in our gynecological outpatient department. All patients underwent TCT, HR-HPV and cervical biopsy under colposcopy. According to the indication of colposcopy, the patients were divided into two groups: the group with abnormal cytology and the group with positive HR-HPV. ROC curve was drawn and the detection rate of cervical precancerous lesions was compared between the two groups.ResultsThe incidence of HSIL in HR-HPV positive group was significantly higher than that in abnormal cytology group (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of AIS between two groups(P>0.05). The detection rate of abnormal colposcopy in HR-HPV positive group was significantly higher than that in abnormal cytology group (P<0.05). The sensitivity of HPV typing was 92.7%, and the specificity was 84.6%, the area under the curve was 0.685. The sensitivity of colposcopy was 95.1%, and the specificity was 85.7%, and the area under the curve was 0.709. The sensitivity of combined diagnosis was 99.4%, and the specificity was 89.7%, and the area under the curve was 0.881. The area under the combined diagnosis curve was significantly higher than the other two, and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionWe should pay more attention to the positive detection of HR-HPV, and do colposcopy in time for the patients with colposcopy indications. The infection is closely related to the incidence of HSIL. However, further study is needed on the risk factors of AISand how to improve the detection rate.

KeywordsHigh risk human papillomavirus； Colposcopy; Cervical precancerous lesions

宮頸癌仍然是當代嚴重威脅女性健康的婦科惡性腫瘤。2014 年末我國人口 13.7 億，其中女性約 6.67 億，35～64 歲女性約 2.93 億，宮頸癌的防治工作任重而道遠[1]。宮頸癌前病變是一種臨床較為常見的生殖系統病變，該病變與宮頸浸潤癌密切相關，嚴重威脅了女性的身心健康[2]。宮頸癌前病變發生的原因較為復雜，高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)感染目前被認為與癌前病變密切相關，且是導致宮頸癌的重要原因[3]。本研究所指宮頸癌前病變包括高級別鱗狀上皮內病變(HSIL)及宮頸原位腺癌(AIS)[4,5]。本研究旨在回顧性分析宮頸癌前病變的發生與HR-HPV感染的相關性，探討HR-HPV檢測聯合陰道鏡下定位活檢對提高宮頸癌前病變檢出率的價值，為臨床工作提供依據。

資料與方法

1.一般資料及病例納入、排除標準：選取2019年6～12月于筆者醫院婦科門診手術室行陰道鏡檢查及宮頸活檢手術的918例患者作為研究對象。所有患者均符合以下標準：①所有患者均于筆者醫院婦科行細胞學檢查及HR-HPV檢測，并均具有陰道鏡檢查的指征[6～9]。按照不同的陰道鏡檢查指征將其分為兩組，即細胞學異常組和HR-HPV陽性組。細胞學異常組患者以細胞學篩查異常行陰道鏡檢查，且細胞學異常為低級別鱗狀上皮內病變(LSIL)或至少間隔6個月的連續2次ASC-US，HR-HPV陰性；HR-HPV陽性組患者以HR-HPV陽性行陰道鏡檢查，包括HPV-16陽性、HPV-18陽性和除16、18型之外的其余12種高危型HPV(12HR-HPV)陽性，其中12HR-HPV需持續1年及以上，細胞學篩查正常；②所有患者均經過陰道鏡下定位活檢后由筆者醫院病理科行病理診斷；③所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書，研究經筆者醫院醫學倫理學委員會審批。排除標準：①合并有其他婦科良惡性疾病的患者，包括異常子宮出血、子宮內膜癌、卵巢良惡性腫瘤、多囊卵巢綜合征、異位妊娠及子宮肌瘤等；②HR-HPV陽性組排除既往曾感染過HR-HPV，1年復查陰性后復陽者；③曾因宮頸病變行宮頸冷凍、錐切術或LEEP術者；④合并有呼吸、循環、消化、泌尿及免疫等系統嚴重功能異常的患者；⑤合并有精神、神經系統疾病、無法進行溝通及配合研究的患者；⑥病歷資料不全的患者。

2．臨床資料：(1)細胞學檢查方法：使用美國Hologic公司指定、寧波華萊斯醫療器械有限公司生產的一次性使用宮頸采樣拭子采集宮頸細胞樣本。將已經刷取下脫落細胞的宮頸刷放入ThinPrep新柏氏細胞保存液瓶中進行涮洗，使細胞轉移到保存液瓶中。將保存液瓶放入全自動細胞制備機，將樣本細胞通過混勻、過濾、轉移，最后貼附到玻片上。將玻片進行染色制片固定，最后由筆者醫院病理科醫生在顯微鏡下進行觀察診斷。(2)HR-HPV分型及檢測：采集方法同細胞學檢查的樣本采集方法，將樣本轉移至保存液中。將保存液瓶放入全自動HPV檢測機，檢測HPV基因亞型。檢測結果分為HPV-16型陽性/陰性、HPV-18型陽性/陰性，除此兩種高危型之外的其余12種高危型未單獨分型檢測，統一歸為12HR-HPV陽性/陰性。(3)陰道鏡檢查：所有患者均于月經結束后7～14天內行陰道鏡檢查。放置窺器，充分暴露宮頸及穹隆，使用德國Leisegan牌陰道鏡，型號為3ML LED，在7.5倍低倍鏡下觀察宮頸，使用0.9%氯化鈉注射液棉球濕敷宮頸，在陰道鏡15倍放大下使用綠光觀察宮頸有無異常血管及類型。使用以深圳安多福消毒高科技股份有限公司生產的EDAN牌5%冰醋酸浸潤的大棉球濕敷宮頸1～2min，動態觀察宮頸上皮醋酸后的顏色變化，判斷轉化區正常與否及轉化區類型。使用以深圳安多福消毒高科技股份有限公司生產的EDAN牌盧戈氏溶液浸潤的小棉球涂布宮頸，觀察宮頸被覆上皮的碘染色，結合0.9%氯化鈉注射液、冰醋酸及碘染色下的宮頸上皮的變化做出陰道鏡印象的評估，并行宮頸活檢，必要時行宮頸管內膜搔刮術(ECC)。陰道鏡圖像分類及描述參照魏麗惠、趙昀主譯的《現代陰道鏡學》(第3版)[10]。(4)病理結果判讀：所有患者陰道鏡定位活檢后所取材組織均由筆者醫院病理科醫生制片、判讀，判讀標準均參照石一復編寫的《第4版WHO女性生殖器官腫瘤組織學分類》解讀[11]。

結 果

1.細胞學異常組和HR-HPV陽性組患者的一般資料比較：患者年齡25～79(40.41±11.65)歲。細胞學異常組患者66例，患者年齡33～57(44.3±6.7)歲；HR-HPV陽性組患者852例，患者年齡25～79(40.1±11.8)歲，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.細胞學異常組和HR-HPV陽性組患者的癌前病變檢出率比較：細胞學異常組患者66例中，5例(7.57%) 經病理確診為HSIL，0例(0%)經病理確診為AIS，確診為宮頸癌前病變者共5例(7.57%)。HR-HPV陽性組患者852例中，186例(21.83%)經病理確診為HSIL，6例(0.70%)經病理確診為AIS，確診為宮頸癌前病變者共192例(22.53%)。HR-HPV陽性組患者HSIL的發生率明顯高于細胞學異常組，差異有統計學意義(P<0.05)。HR-HPV陽性組患者AIS的發生率未明顯高于細胞學異常組，差異無統計學意義(P>0.05)。

3．細胞學異常組和HR-HPV陽性組患者陰道鏡檢查結果比較：HR-HPV陽性組陰道鏡檢查異常的表現中提示鱗狀細胞高級別病變的典型征象(醋酸白上皮、點狀血管、鑲嵌)的檢出率明顯高于細胞學異常組，差異有統計學意義(P<0.05)，但在提示宮頸癌的非典型血管及非特異性異常陰道鏡所見的白斑的檢出率中二者比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 細胞學異常組和HR-HPV陽性組患者的陰道鏡檢查結果比較[n(%)]

4.HR-HPV檢查及陰道鏡下宮頸定位活檢對于宮頸癌前病變檢出率的比較：HR-HPV及陰道鏡在鑒別診斷價值的曲線下面積相近，聯合診斷曲線下面積明顯高于其他二者，差異有統計學意義(P<0.05，表2，圖1)。

表2 HR-HPV、陰道鏡下宮頸定位活檢及二者聯合的診斷價值比較

圖1 HR-HPV、陰道鏡及二者聯合的ROC曲線

討 論

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發病高峰年齡為35～55歲，嚴重影響女性的生活質量及身心健康，且發病年齡有年輕化趨勢，宮頸腺癌的發生率呈逐年增加趨勢。目前，臨床上宮頸癌診斷的主要方法為三階梯法，即細胞學、陰道鏡及組織病理學檢查[12]。世界衛生組織/國際癌癥研究機構(WHO/IARC)發布的數據顯示，我國2012年宮頸癌新發病例占全球新發病例的12%，約為62000例，死亡病例占全球死亡病例的11%，約為30000例[13]。中國國家癌癥中心最新的公布數據顯示，我國2015年宮頸癌新發病例約為98900例，死亡病例約為30500例[14]。目前我國總體人群宮頸癌篩查率處于低水平，2010年的統計數據顯示，全國城市平均宮頸癌篩查率約為29.1%，中東部經濟發達地區約為31.3%，而在農村等經濟欠發達地區篩查率僅約為16.9%[15]。因此，宮頸癌的防治工作是我國醫療衛生事業的重大挑戰之一，我國的宮頸癌防治形勢相當嚴峻。一般來說，患者感染HPV病毒后部分人可以自行清除HPV病毒，清除不掉的人群在感染后至少24個月以后會進展為宮頸癌前病變，如果不加干預，或雖加干預，但病毒仍持續作用于宮頸，大約7%的HPV感染患者在5～10年后會進展為宮頸癌[16]。因此，宮頸癌前病變的早期診斷及治療對于防治宮頸癌具有重要意義。本研究旨在回顧性分析宮頸癌前病變的發生與HR-HPV的相關性，探討HR-HPV檢測聯合陰道鏡下定位活檢對提高宮頸癌前病變檢出率的價值，為臨床工作提供依據。

HPV屬于環狀DNA病毒，其感染類型及感染持續時間與宮頸病變程度相關[17]。本研究中HR-HPV陽性組患者的HSIL的發生率明顯高于細胞學異常組，其可能原因為HPV感染導致內皮分化并向上皮移動，并出現感染表現。機體因病毒感染出現炎性反應，并發揮一定的清除作用；當免疫防御反應無法清除病毒時，病毒數量到達一定程度可出現HPV的DNA獨立復制，進一步損傷內皮，出現惡性循環，導致宮頸癌前病變[18,19]。

陰道鏡是婦科內鏡的一種，陰道鏡檢查是在冷光源照明、放大(4～40倍)、涂醋酸后直接觀察宮頸等部位(外陰、陰道、宮頸)上皮和血管的變化，評價有無病變和病變程度，在可疑部位定點活檢，進行病理學檢查，可有效提高陽性檢出率，指導臨床工作。陰道鏡檢查是宮頸癌篩查和宮頸病變診斷中不可缺少的重要技術[5,20,21]。同時，陰道鏡下順序以0.9%氯化鈉注射液、5%冰醋酸、復方碘溶液涂抹宮頸、陰道壁有助于病變出現特異性的圖像，提高確診率。陰道鏡診斷宮頸病變的主要依據為血管形態及血管間距的改變，常見的異常圖像包括鑲嵌、點狀血管、非典型血管、醋酸白色上皮、內部邊界征、隆起征及白斑等[5]。癌前病變患者此類異常圖像的出現率高，在每個象限病變最重處取材有助于提高診斷的陽性率[22,23]。

從美國陰道鏡和宮頸病理學會(ASCCP)及中國優生科學協會陰道鏡和宮頸病理學分會(CSCCP)目前所制定的陰道鏡檢查的指征來看，細胞學陰性、12HR-HPV陽性仍然不是陰道鏡檢查的首選指征，因為這反映的僅是機體處于HPV感染的狀態。只有HPV-16、HPV-18陽性才建議行陰道鏡檢查，這主要是從醫療資源的利用率、機會事件、成本效益和循證醫學的證據等多方面考慮，以盡量減少不必要的陰道鏡檢查，避免陰道鏡檢查前、預約等待陰道鏡檢查的過程中以及陰道鏡檢查后等待病理結果回報的時間內患者可能出現的焦慮、恐慌情緒的出現，盡量減少陰道鏡檢查所帶來的負面影響。在細胞學陰性的前提下，如果既往無HR-HPV感染，首次感染12HR-HPV可不行陰道鏡檢查，以隨訪為主，而隨訪結果顯示其預后是安全的。但如果HPV-16、HPV-18感染或12HR-HPV持續感染1年及以上，是需要及時行陰道鏡檢查的。

本研究表明，細胞學陰性、HR-HPV陽性者HSIL的發生率高達22.53%。探究該部分患者HSIL發生率較高的原因可能為我國人口眾多，各省市地區宮頸癌起始篩查的年齡、篩查方法、篩查間隔不統一。具體表現在：(1)起始篩查時間不統一：經濟發達地區宮頸癌篩查開始時間早，起始篩查年齡小，一般25～30歲開始篩查；而經濟欠發達地區宮頸癌篩查起始年齡不確切，多為35～50歲，甚至絕經后出現異常子宮出血才開始行宮頸癌篩查，有的偏遠地區的女性，終生未行宮頸癌篩查。(2)篩查方法不統一：經濟發達地區篩查方法多為細胞學與HR-HPV聯合篩查，且能做到每年定期復查，如有異常可及時發現；而經濟欠發達地區由于經濟原因限制，女性自主篩查意識淡薄，其篩查項目多為國家宮頸癌普查，常為2～3年1次的宮頸細胞學檢查，有患者幾乎從未做過HPV檢查。(3)篩查間隔不統一：經濟發達地區以及自我保健意識較強的女性，篩查間隔一般為1年；經濟欠發達地區篩查間隔可能為2～5年，或隨機篩查。以上3點原因可能為本研究HR-HPV陽性組HSIL發生率高的原因，因為可能有部分患者HR-HPV持續感染的時間遠超過檢查所顯示的1年的時間，可能一直持續感染，只是既往沒有行HR-HPV檢測，近1年行HR-HPV檢測發現感染HPV病毒，但因其持續感染，宮頸病變已進展為癌前病變。而在AIS的發生率的比較中可以看到，兩組發生率之間比較差異無統計學意義。這可能與AIS本身發生率低于HSIL，且病灶多位于宮頸管內，病變呈多中心或跳躍性特征，細胞學取材可能存在部分漏診情況有關，而且AIS不在陰道鏡檢查范圍內，其病變在陰道鏡下的改變常無特異性，如陰道鏡醫生術中由于患者疼痛、無法配合或宮頸管粘連無法分離等情況行宮頸管搔刮時刮取深度不夠或所刮取樣本量較少導致病理科醫生無法滿意閱片，則均可能造成AIS的診斷不足[5,12]。故仍需進一步開展相關回顧性研究，探討AIS發病的相關高危因素及如何提高AIS的檢出率。HR-HPV檢查聯合陰道鏡檢查后，對宮頸癌前病變診斷的敏感度及特異性均進一步上升。

綜上所述，HR-HPV感染與宮頸癌前病變密切相關，其持續感染是HSIL的主要致病因素，本研究中HR-HPV陽性組患者細胞學檢查均陰性，此部分患者如僅行細胞學檢查，則有近1/4的比例無法及時發現宮頸癌前病變，在宮頸癌篩查中宮頸細胞學與HR-HPV聯合檢測可提高宮頸篩查的特異性和檢出率，HR-HPV的檢測及陰道鏡定位活檢在提高宮頸癌前病變檢出率中均具有一定的價值，聯合診斷有利于進一步提高診斷準確性。因此，定期檢測HR-HPV感染情況及HR-HPV持續感染及時行陰道鏡檢查及宮頸定位活檢對HSIL的早期檢出及預防其進一步進展為宮頸癌具有重要的意義。AIS發病的相關高危因素及如何提高AIS的檢出率仍需開展進一步研究予以證實。