高頻超聲在小兒十二指腸膜式狹窄診斷中的價值

陳慧敏，殷一銘，趙曉寧，王 丹

[鄭州大學附屬兒童醫院(河南省兒童醫院/鄭州兒童醫院) 超聲醫學科，河南 鄭州450000]

小兒十二指腸梗阻臨床將其分為以十二指腸狹窄或閉鎖為主的內源性因素所致梗阻，以及先天性腸旋轉不良、環狀胰腺所致外源性因素所致梗阻[1,2]。由于臨床癥狀出現的時機以及嘔吐程度只能作為梗阻診斷的輔助指標，不能以此為主要診斷依據。目前腹部平片、鋇灌腸、上消化道造影是十二指腸梗阻重要輔助檢查。X線上消化道造影是術前十二指腸梗阻診斷的金標準，但該方法有電離輻射，因此并不適合小兒。而近年來超聲技術快速發展，能動態觀察梗阻病灶，在先天性十二指腸梗阻性疾病、先天性幽門肥厚、胃腸重復畸形、先天性腸閉鎖診斷中也積累了一定臨床經驗，且無輻射、無創傷[3-5]。本研究分析高頻超聲診斷小兒十二指腸膜式狹窄(MDS)的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床信息采用回歸性研究分析2016年1月-2019年1月84例行上消化道造影、超聲檢查、手術檢查的MDS患兒。其中男性患兒43例，女性患兒41例；年齡為(3-10)歲，平均(6.52±1.62)歲；18例患兒產前已經發現高位腸梗阻，3例患兒因為吞下異物來院就診；其中合并先天性心臟患兒共6例，合并21-三體綜合征共1例，合并肛門閉鎖1例，合并食管閉鎖1例。納入標準[6]：患兒有不同程度嘔吐，初始嘔吐物為胃內容物或乳樣汁，可伴有黃色黏液，有腹脹、高位梗阻等癥狀；患兒法定監護人簽署知情同意書；年齡≥3歲且≤12歲。排除標準：對本研究造影劑過敏；臨床資料缺失。研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 超聲掃描使用飛利浦公司生產的EPIQ 7C型號超聲診斷儀，采用高頻線陣探頭和低頻凸陣探頭，頻率為5-12 MHz和3-5 MHz；檢查前使用安撫奶嘴安撫患兒情緒，使患兒處于安靜狀態，患兒無法配合則使用鎮靜劑。以1 ml/kg體質量進行5%水合氯醛灌腸，待患兒沉睡20 min后再行檢查。使患兒保持仰臥位、右側臥位，從賁門開始，沿著胃底、胃體、幽門以及十二指腸壺腹部、降部、水平部、升部，至十二指腸-空腸交界、空回腸和大腸一次完成掃查。對胃和十二指腸進行重點掃查，觀察十二指腸積液擴張和胃腔充盈情況，依據腸系膜上動脈、十二指腸形態、腸系膜上靜脈和周圍組織毗鄰關系，進行梗阻位置判斷，尋找擴張位置與萎癟交界位置十二指腸腔中膜狀結構，對已經做胃腸減壓的患兒用0.9%無菌生理鹽水經胃管注入，輕微充盈腸腔。

1.3 超聲診斷超聲掃描十二指腸腔與腸壁相連條帶狀的高回聲提示有隔膜；十二指腸近端腸腔擴張，遠端腸腔萎癟則為腸梗阻；超聲下腸腔內隔膜和腸梗阻聯合確診MDS。在術前超聲掃描后追蹤觀察患兒術中檢查情況和治療情況，并以術中檢查結果為準對超聲結果進行核實。

1.4 造影法診斷使用碘佛醇(300 mg/mL)劑，患兒保持8 h空腹，根據醫囑將造影劑經胃管注入或患兒口服入胃腸道中，患兒取站立位、仰臥位、側臥位，進行X 線掃描，檢查順序與超聲檢查順序相同。

2 結果

2.1 術前84例MDS患兒超聲檢查結果超聲診斷腸梗阻情況：術前超聲提示腸梗阻80例，其中11例經胃管注入生理鹽水有腸梗阻改變。超聲顯示隔膜情況：術前超聲下腸腔內隔膜共58例(69.05%)，其中10例患者經胃管注入生理鹽水發現隔膜；隔膜的厚度約為0.1-0.4 cm。58例中約有29例(50.00%)患者隔膜有0.1-0.9 cm的孔隙，其中2例患者為雙隔膜。超聲診斷MDS情況：原84例十二指腸膜式狹窄患者，超聲診斷正確例數為72例；漏誤診12例，其中4例僅檢出環狀胰腺；1例梗阻點在十二指腸遠端且伴有腸旋轉不良，僅發現腸旋轉不良；5例因患兒劇烈哭鬧和致密氣體導致漏診；1例患者因腸腔明顯擴張壓迫胰頭變形，誤診成環狀胰腺；1例僅發現高位腸梗阻。主要超聲特征：遠端腸腔有高回聲膜狀組織，膜狀組織上小孔有腸腔液體射出。

2.2 術前超聲、上消化道造影診斷MDS、腸梗阻檢出率對比超聲診斷MDS準確率較上消化道造影高，P<0.05；二者在腸梗阻診斷準確率上差異無統計學意義，P>0.05。見表1。

表1 高頻超聲、上消化道造影診斷MDS、腸梗阻準確率對比(n；%)

2.3 術中診斷隔膜情況與手術治療84例患者超聲檢查后行腹腔鏡縱切橫縫隔膜切除術。梗阻位置見表2。

表2 84例患者超聲確定梗阻位置分布

3 討論

本研究中84例MDS患兒經超聲檢查后行腹腔鏡下縱切橫縫隔膜切除，術中觀察到80例患者均存在不同程度的近端十二指腸積液擴張，腸管徑擴大，遠端腸管萎癟或充盈不足。84例患兒腸腔內隔膜共58例，超聲下十二指腸腔內連接長臂的條狀帶表現為高回聲，呈彎曲狀或風兜狀，隨著腸管蠕動而左右晃動。本研究中76例(90.48%)的隔膜梗阻位置在十二指腸降部與水平部交界位置，較其他部位發生率更高，P<0.05。這與徐魏軍[7]等研究者報道的十二指梗阻患兒隔膜常見于十二指腸降段與水平段交界位置，占比約為86.00%，與本研究結果基本一致。本研究中MDS患兒為小兒，隔膜孔徑為0.1-0.9 cm；與張襄鄖[8]等研究者報道的新生兒MDS隔膜孔徑普遍<0.2 cm的結果相比，本研究中患兒隔膜孔徑較大。考慮是因為該研究者所選取的是新生兒，其腸道內容單一，為奶水消化物，且腸道柔軟、腹壁薄，腔內隔膜顯示較好，擴張腸管壁并未顯著增厚，梗阻較重，隔膜孔徑較小；而本研究為小兒，年齡≥3歲，小兒上腹胃腸道容易脹氣，腸腔內容物回聲混雜，對隔膜顯示有影響，擴張腸管長臂有增厚，形成慢性梗阻變化，其隔膜孔徑較新生兒大。

由于小兒腹壁較薄，高頻探頭超聲檢查小兒腸梗阻時能清晰顯示消化道結構，當有腸管擴張時應先對腸梗阻定位，正常情況下，十二指腸與幽門連接，包饒胰頭，水平位置走行于腹主動脈和腸系膜上動脈間，對此3點進行觀察具有較高準確性[9]。順著擴張管腔追蹤至遠端，腸管擴張與萎癟腸管交接位置即為梗阻點，進行動態觀察，在隔膜遠側腸管輕微充盈狀態下，隔膜顯示更佳，通過以上方法提高超聲顯示清晰度。此外，一些研究者指出高頻超聲在隔膜檢出率上較低，為70%左右[10]；本研究中，高頻超聲診斷十二指腸梗阻準確率為95.24%，但在隔膜顯示上僅為69.05%，可能是因為梗阻較輕，隔膜薄或者隔膜較短，以及操作方法不當影響隔膜顯示。低梗阻時，十二指腸腔中隔膜彎曲，隔膜貼附于腸管內壁上，因此顯影不清晰；而隔膜孔徑較大則是低梗阻的重要先天因素，胃腸減壓或長期禁食是低梗阻的后天因素，通過胃管注入氯化鈉溶液后適度充盈患兒十二指腸近端腸管，從而更好顯示隔膜。本研究在超聲造影時有10例患者是經胃管注入生理鹽水使腸管輕度充盈后才發現的隔膜。但是因為注生理鹽水較固體食物更容易穿過隔膜孔，也有未形成梗阻的情況，因此仍然有個別較薄、較短的隔膜難以發現，需要在十二指腸水平段或降段長軸切面做扇形掃查，仔細查看梗阻點腔內情況。本研究中有2例患者均為雙隔膜，因此需要行二次手術，通過以上操作能避免多個隔膜的漏診，從而減少二次手術。此外，雖然本研究中超聲診斷MDS準確率(85.72%)較上消化道造影(41.18%)高(P<0.05)；但二者在腸梗阻診斷準確率上差異無統計學意義，P>0.05。說明超聲在檢出MDS上具有較高準確率，但是本研究中超聲診斷漏誤診達到12例，需要注意區分環狀胰腺，此外要減少患兒劇烈哭鬧和致密氣體導致的漏診。