真菌血癥病原菌的分布及耐藥性分析

宋伶俐，張春媚，趙忠巖*

(1.北華大學附屬醫院 檢驗科，吉林 吉林132011;2.吉林大學中日聯誼醫院 急診重癥監護病區)

真菌在自然界分布廣泛，屬于條件致病菌。許多念珠菌為人體內正常的定植菌，如呼吸道、消化道等。近年來，真菌感染呈現逐年上升趨勢[1,2]，主要原因為現在廣譜抗生素的大量應用，腫瘤發病率的上升，放化療后免疫力下降。另外，隨著醫療技術的發展，有創技術的大量應用，也是導致菌群失調，定植菌造成侵襲性感染的一個重要原因。侵襲性真菌感染是一種致死率極高的疾病，如用藥不及時，嚴重威脅患者的生命，其中最常見的為血流感染，多以念珠菌為主，并且不同地區的耐藥性也不盡相同，故了解本地區的耐藥情況十分必要。本研究回顧性分析了2015年1月-2019年12月，真菌血癥病原菌的分布及耐藥性，旨在為臨床經驗性用藥提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象收集2015年1月-2019年12月，吉林地區部分醫院真菌血癥患者42例，所有患者為血培養單次和多次培養出真菌，診斷為酵母菌血癥的患者。

1.2 儀器和試劑BD BACTEC FX全自動血培養儀(美國BD公司)、vitek2-compact全自動血培養系統、vitek-MS質譜分析儀、ATB Fungus3(法國生物梅里埃公司)、沙氏培養基、科瑪嘉顯色培養基(鄭州安圖有限公司)。質控菌株：近平滑念珠菌ATCC22019。

1.3 方法血培養及鑒定，將配套血培養瓶置于血培養儀上進行培養，儀器報警后，立即進行革蘭染色涂片鏡檢，同時轉種血平板、中國藍平板和巧克力平板，如發現孢子，轉種于沙氏培養基上進行培養，35℃ 24-48 h培養出單個菌落，用vitek2-compact全自動血培養系統和vitek-MS質譜分析儀相結合的方式進行鑒定，并采用ATB Fungus3進行藥敏實驗。

1.4 統計分析采用WHONET5.6軟件進行藥敏的統計分析，藥敏判斷標準為CLSIM59和CLSIM60。

2 結果

2.1 血培養分離出的真菌菌種分布

血培養分離出的真菌菌種均為酵母菌，共42株，已剔除重復菌株。其中排在前三位的真菌為：白色念珠菌(42.86%)，光滑念珠菌(19.05%)，熱帶念珠菌(19.05%)。另有近平滑念珠菌、新生隱球菌、膠紅酵母菌。見表1。

表1 真菌菌種血流感染分布情況

2.2 真菌血流感染的年齡分布

統計醫院念珠菌感染的年齡分布主要在60歲以上，為24例，占比57.14%。見表2。

表2 真菌血流感染年齡分布

2.3 真菌血流感染的科室分布

真菌血流感染科室排名前3位的是ICU 20例，血液腫瘤科 9例，感染科6例。

2.4 真菌感染的藥敏結果

藥敏實驗共測試5種藥物，分別是5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑。白色念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌對氟康唑的敏感率分別為100%、75%、75%，對伏立康唑的敏感率分別是94.4%、87.5%、100%。只有1株熱帶念珠菌對兩性霉素B耐藥。新生隱球菌對5種測試藥物的野生型(WT)菌株的敏感率均為100%。熱帶念珠菌對伊曲康唑野生型(WT)菌株敏感率為87.5%，光滑念株菌對伊曲康唑和伏立康唑的野生型(WT)菌株敏感率分別為100%和87.5%。1株膠紅酵母菌，5-氟胞嘧啶的MIC值為≤4 μg/ml，兩性霉素B，氟康唑MIC≤32 μg/ml，伊曲康唑MIC≤0.5 μg/ml，伏立康唑MIC≤0.5 μg/ml。見表3。

表3 常見真菌的藥物敏感性(S%，WT%)

3 討論

真菌感染，全球都有流行，每年有將近40 ，并且是念珠菌性感染。在ICU住院患者感染中，死亡率可高達40%[3]。

真菌感染已成為院內感染的致病菌之一，其高死亡率的特點引起醫療的廣泛關注，侵襲性真菌感染多為白色念珠菌，但非白色念珠菌近年逐年增加，且其耐藥問題也得到相應關注[4]。

國內流行病學調查，真菌血癥的主要感染菌為念珠菌屬，與本研究中統計結果一致，占比前三位的念珠菌為白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌，比率有所上升的有近平滑念珠菌和新生隱球菌。念珠菌的毒力不同，其不同的毒力株與感染的分布和耐藥性相關[5]。亞洲國家如中國、日本以白色念珠菌為主，印度和巴基斯坦以熱帶念珠菌為主，中國南方絲狀真菌也很常見[6]。

真菌血流感染的科室分布存在明顯差異，本研究統計結果顯示主要集中在腫瘤血液內科和重癥醫學科，年齡分布主要集中在大于60歲以上的患者中。其統計結果與CHIF-NET2010-2014年報道基本一致[7]。念珠菌血癥的感染主要集中在免疫力低下的人群，其高危人群包括器官移植患者、血液系統腫瘤患者、長期應用免疫抑制劑患者、ICU住院患者。對于高危人群提倡預防性用藥，防止真菌感染帶來的致死性危險[8]。

臨床治療念珠菌感染的首選藥物是氟康唑，氟康唑副作用小，成本低廉。本研究中，白色念珠菌的敏感率達100%，未出現耐藥情況，此敏感性高于國內CHIF-NET的報道，國內報道的氟康唑的耐藥性逐年增高[7]，棘白菌素類可作為氟康唑替代一線用藥。熱帶念珠菌和近平滑念珠菌對氟康唑有一定的耐藥率，克柔念珠菌對氟康唑天然耐藥。臨床準確鑒定出真菌的種，可以為臨床用藥提供方向，藥敏試驗結果為臨床用藥選擇提供合理方向。新生隱球菌對本研究的測試藥物顯示全部為野生型，此結果可能和檢出率少有關。國際推薦新生隱球菌的治療方案為兩性霉素B聯合氟康唑，或者氟康唑聯合氟胞嘧啶，鞏固治療或者維持治療時，首選氟康唑[9]。目前國內報道新生隱球菌引起的侵襲性感染處在逐年增加的狀態，其藥敏結果也值得關注。熱帶念珠菌對伊曲康唑和伏立康唑的非野生型(NWT)菌株敏感率為12.5%，低于國內平均水平。光滑念珠菌對伏立康唑非野生型的敏感率為12.5%，這和亞太地區6.8%-24.0%一致[7]，對伊曲康唑表現均為野生型菌株，低于文獻報道范圍。

侵襲性真菌感染，關乎患者生命，血流感染往往臨床嚴重，致死率高。此次感染新型冠狀病毒后合并真菌感染，其高致死率也引起社會廣泛關注，抗真菌藥的選用與培養出病原菌密切相關，由于臨床一線用藥多為唑類藥物，而其耐藥性的增加使其藥敏結果顯得尤為重要，臨床可根據藥敏結果選擇用藥方案或者調整用藥劑量，對于未來開發新型抗真菌藥物具有一定的意義。