右美托咪定聯合羅哌卡因在坐骨神經阻滯中的應用

張 靜,盛崴宣,王劭恒,關 雷

(首都醫科大學附屬世紀壇醫院 麻醉科手術室，北京100038)

隨著超聲的應用，坐骨神經阻滯的效果以及安全性得到很大提高。羅哌卡因是一種較新的長效酰胺類局部麻醉藥，如單純應用局麻藥，鎮痛時間有限，而為獲得良好的麻醉效果，增加其劑量的同時也提高了中毒的風險。輔助藥物經常由于鎮靜、延長鎮痛時間等原因添加進局麻藥中[1]，右美托咪定作為高選擇性α2受體激動劑，加入局麻藥中可以延長阻滯效果[2，3]，還能減少局麻藥的用量[4]，且具有神經保護作用[5]。在本研究中探討了右美托咪定聯合羅哌卡因對坐骨神經阻滯效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①行坐骨神經支配區的骨科創傷后清創探查術患者，經肌電圖檢查顯示無神經損傷；②預計手術時間<4 h；③美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅱ-Ⅲ級；④年齡45-65歲。

排除標準：①術中坐骨神經阻滯不全后改為全麻或局部浸潤麻醉；②使用鎮靜、催眠藥史，對酰胺類局部麻醉藥有過敏史；③阻滯部位皮膚有感染。

2018年9月-2019年6月行坐骨神經阻滯下的清創探查術患者60例，按隨機數字表法均分為R組(單純羅哌卡因)、RD組(羅哌卡因+0.75 μg/kg右美托咪定)、RL組(羅哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定)。三組一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 一般資料比較(n=20)

1.2 麻醉方法

1.2.1麻醉前準備 患者入室后監測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、血糖。開放外周靜脈通路，面罩吸氧。

1.2.2坐骨神經阻滯 告知患者麻醉操作基本過程，側臥位，患肢伸直在上，常規消毒，采用彩色多普勒超聲診斷儀(IU22型，荷蘭Philips公司，寬頻線陣探頭，頻率5-12 MHz)，使用線陣探頭，涂導電膠后，用一次性無菌保護套包裹。在腘窩褶皺處找到腘動脈，向頭端滑動，屏幕上顯示腘動脈的外上方，坐骨神經為蜂窩狀或篩底狀，局部消毒，1%利多卡因2 ml局部麻醉。將16G套管針采取平面內法進針，緩慢進入貼近臂叢神經，回抽無血后間斷注入藥物，并不斷調整進針角度，使藥物盡量包繞在目標神經干的周圍。RD組給予0.3%羅哌卡因(阿斯利康制藥公司，H20140764)+右美托咪定0.75 μg/kg(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20090248)共30 ml、RL組給予0.3%羅哌卡因+右美托咪定0.5 μg/kg共30 ml 、R組給予0.3%羅哌卡因30 ml。

1.2.3感覺神經阻滯起效時間和阻滯維持時間 前15 min每隔1 min測定一次，后15-30 min每隔3 min測定一次。患者訴疼痛較前減輕提示感覺神經阻滯起效，記為感覺神經阻滯起效時間。手術開始后每隔30 min測試感覺神經阻滯區域，當所有感覺神經阻滯區域恢復知覺，將藥物注射時間與阻滯區域恢復知覺之間的時間間隔記為感覺神經阻滯維持時間。

1.2.4運動神經阻滯起效時間和阻滯維持時間 前15 min每隔1 min測定一次，后15-30 min每隔3 min測定一次，達到不能背伸、趾屈時為運動神經阻滯起效。運動神經阻滯維持時間為麻醉注藥結束至可完成背伸、趾屈。

1.2.5記錄切皮后1 min(T0)、30 min(T1)、手術結束時(T2)心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血糖(統計與入室血糖變化差值Cglu)。

1.2.6術后VAS評分 分別記錄術后6 h、10 h、及24 h患者疼痛情況。

1.2.7監測不良反應發生情況 包括心動過緩、高血壓、低血壓(高或低基礎值30%)、呼吸抑制、惡心和嘔吐、寒戰、局麻藥毒性反應(感覺異常：痛覺過敏，溫度覺受到影響，麻木等)。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組感覺、運動神經阻滯起效及維持時間的比較

與R組比較，RD組及RL組感覺神經和運動神經阻滯起效時間均較短，RD組及RL組感覺神經和運動神經阻滯維持時間均較長;RD組及RL組起效時間及維持時間均無明顯統計學差異，即臨床劑量及亞臨床劑量的右美托咪定均可以縮短神經阻滯起效時間并延長維持時間(表2)。

表2 感覺及運動神經阻滯起效和維持時間比較

2.2 兩組生命體征和不良事件的比較

三組患者三個時間點的生命體征比較，切皮30分鐘時RD組HR低于R組(P<0.05)，但生命體征均平穩，無不良后果。三組MAP及血糖波動均無明顯統計學差異(表3)。三組間術后不良事件比較，發生率無統計學差異(表4)。

表3 患者生命體征的比較

表4 患者不良事件的比較[n(%)，n=20]

2.3 三組術后不同時間點VAS評分比較

三組患者三個時間點的VAS評分比較，術后6 h及24 h無明顯統計學差異；而術后10 h由于復合臨床計量及亞臨床劑量右美托咪定后神經阻滯維持時間延長，RD組及RL組VAS評分明顯低于R組(表5)。

表5 VAS評分

3 討論

針對坐骨神經支配區的清創手術麻醉，多采用全身麻醉或者椎管內麻醉的方式，但與其相比較，下肢神經阻滯有對患者血流動力學干擾小、術后鎮痛好及惡心嘔吐、呼吸系統并發癥少等優點。特別對高齡、心肺功能差患者，維持全身循環系統及其他系統生理穩定，更能體現優勢[6]。

羅哌卡因作為長效的酰胺類局麻藥，具有鎮痛、麻醉雙重效果，并且心臟毒性和神經毒性較低[7]。0.3%羅哌卡因是用于神經阻滯較為安全的濃度[8]。對于糖尿病患者，需要警惕神經阻滯過程中局麻藥神經毒性反應的發生。局麻藥濃度低不能提供完善的麻醉效果，過高則可能導致神經損害。

右美托咪定是一種高效、高選擇性α2受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮靜、鎮痛、抑制交感活性效應[9]，作用于外周神經的局部麻醉藥物可增強其神經阻滯作用，并出現不同的鎮靜，且具有獨特的神經保護作用[10]，臨床上常與羅哌卡因聯合使用[11-13]。對右美托咪定不同劑量進行的研究，發現當右美托咪定劑量達到0.75 μg/kg后，其局部阻滯作用現封頂效應，增加右美托咪定劑量，部分患者會出現過度鎮靜和循環功能抑制[14]。

綜上所述，對于足部清創術患者，在0.3%羅哌卡因中加入0.75 μg/kg或0.5 μg/kg右美托咪定行坐骨神經阻滯，感覺和運動神經阻滯起效時間短，阻滯維持時間長，并且安全可靠。