NT-pro BNP聯(lián)合Cys-C評估慢性腎臟病患者心功能的價值

王精文,張 歡,趙冠杰,劉 鋒

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 腎內(nèi)科,吉林 長春130033)

全球約有十分之一的人患有慢性腎臟病(CKD)，位列全球死因第14位，且呈上升趨勢。據(jù)估計，2030年CKD致死率將達(dá)到0.014%。此外，約7.6%的心血管疾病患者的死亡與腎功能受損有關(guān)[1]。CKD合并慢性心力衰竭(CHF)增加了患者的藥物毒性作用風(fēng)險、再住院風(fēng)險、心血管死亡率以及全因死亡率，是影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量的重要因素[2]。由于部分CKD合并CHF患者的早期癥狀不典型，容易出現(xiàn)漏診，這增加了CKD患者心血管疾病的死亡風(fēng)險。現(xiàn)有研究表明，NT-pro BNP、Cys-C可能參與到腎功能不全及心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中，二者對評估心腎功能具有重要參考價值。同時，作為臨床上常規(guī)檢驗項目，NT-pro BNP與Cys-C具有準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)、易獲取等特性。本研究通過探索NT-pro BNP、Cys-C與心腎功能的關(guān)系，以及NT-pro BNP聯(lián)合Cys-C評估CKD患者心功能的價值，以期提高CKD患者CHF診斷的準(zhǔn)確率，為CKD患者CHF的早期診療、病情評估提供客觀的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2018年1月至2019年12月期間以CKD為主診斷的165例住院患者，其中男性患者96例，女性患者69例，平均年齡(63.80±13.07)歲。腎功能分期依據(jù)估算腎小球濾過率(Estimated Glomerular Filtration Rate,eGFR)，其中G1期24例，G2期42例，G3期38例，G4期37例，G5期24例；心功能分級依據(jù)紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association,NYHA)心功能評分標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ級25例，Ⅱ級69例，Ⅲ級40例，Ⅳ級31例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷依據(jù)：(1) CKD診斷及分期依據(jù)2012年KDIGO慢性腎臟疾病臨床實踐指南；(2) CHF診斷及分級依據(jù)Framingham診斷及NYHA心功能評分標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述CKD及CHF的診斷依據(jù)；(2)了解并自愿參與本研究，且簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腎損傷、全身感染性疾病患者；(2)急性心力衰竭、先天性心臟病、原發(fā)性心肌病、心肌炎、急性心肌梗死、惡性心律失常等患者；(3)惡性腫瘤、意識障礙及結(jié)締組織疾病患者；(4)糖尿病、甲狀腺疾病患者。

1.3 研究方法

研究對象需隔夜禁食水8-12 h，次日清晨空腹抽取靜脈血5 ml，留取血清保存待檢。采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清中NT-pro BNP的質(zhì)量濃度，檢測儀器及試劑為Roche公司的cobase601全自動電化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑；采用免疫比濁法測定血清中Cys-C的質(zhì)量濃度，檢測儀器為美國貝克曼公司的AU5821型全自動生化分析儀,檢測試劑購于中生北控公司。腎功能評價方法：采用2005年修訂的腎臟病飲食改良(Modification of Diet in Renal Disease,MDRD)研究簡化公式:eGFR(ml/min*1.73 m2)=186×Scr(μmol/L)-1.154×年齡-0.203×性別系數(shù)(男性系數(shù)為1.0,女性為0.742)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。不服從正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25,P75)表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比表示，組間比較采用秩和檢驗。NT-pro BNP、Cys-C與心腎功能綜合分級的關(guān)系采用秩和檢驗方法進(jìn)行分析； NT-pro BNP與Cys-C間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析法進(jìn)行分析。通過繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析NT-pro BNP、Cys-C及NT-pro BNP聯(lián)合Cys-C診斷CKD患者CHF的價值。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CKD患者年齡及性別構(gòu)成

將165例CKD患者按腎功能分為5組，各組間患者的年齡、性別構(gòu)成如表1所示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 不同腎功能分期年齡、性別構(gòu)成表

2.2 NT-pro BNP、Cys-C與心腎功能綜合分級關(guān)系

當(dāng)腎功能分期相同時，NT-pro BNP水平隨著心功能分級的增加而升高；當(dāng)心功能分級相同時，NT-pro BNP水平隨著腎功能分期的增加而升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

當(dāng)腎功能分期相同時，Cys-C水平整體上隨著心功能分級的增加而升高；此外，在腎功能G4期時,心功能II級Cys-C質(zhì)量濃度中位數(shù)數(shù)值與心功能I級相同，但Cys-C質(zhì)量濃度P25、P75數(shù)值大于心功能I級。當(dāng)心功能分級相同時，Cys-C水平均隨著腎功能分期的增加而升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 NT-pro BNP、Cys-C與腎功能三者間的相關(guān)性分析

NT-pro BNP與eGFR的相關(guān)系數(shù)r為-0.615，呈負(fù)相關(guān)性；Cys-C與eGFR的相關(guān)系數(shù)r為-0.892，呈顯著的負(fù)相關(guān)性；NT-pro BNP與Cys-C的相關(guān)系數(shù)r為0.687，呈正相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖1、2、3。

表2 NT-pro BNP、Cys-C與心腎功能綜合分級關(guān)系

圖1 NT-pro BNP與eGFR的相關(guān)性 圖2 Cys-C與eGFR的相關(guān)性 圖3 NT-pro BNP與Cys-C的相關(guān)性

2.4 NT-pro BNP、Cys-C獨(dú)立及聯(lián)合檢測CKD患者心力衰竭的價值

NT-pro BNP、Cys-C獨(dú)立檢測CKD患者CHF的價值如表3所示。在診斷界值上，NT-pro BNP、Cys-C診斷CHF的界值均隨著CKD分期的增加而增加。在準(zhǔn)確率上，NT-pro BNP在腎功能各分期中診斷CHF的ROC曲線區(qū)域下面積(AUC值)均大于Cys-C。在敏感度上，NT-pro BNP 在腎功能G1-G4期中診斷CHF的敏感度高于Cys-C；而在腎功能G5期中，NT-pro BNP診斷CHF的敏感度低于Cys-C。在特異性上，NT-pro BNP在腎功能G1-G4期中診斷CHF的特異性低于Cys-C，在腎功能G5期中高于Cys-C,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

NT-pro BNP聯(lián)合Cys-C檢測CKD患者CHF的價值如圖4、表3所示。在準(zhǔn)確率方面，腎功能在G1-G5期中，NT-pro BNP聯(lián)合Cys-C診斷的CKD患者心衰的ROC曲線區(qū)域下面積(AUC值)均優(yōu)于NT-pro BNP、Cys-C單獨(dú)檢測，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 NT-pro BNP、Cys-C獨(dú)立及聯(lián)合檢測CKD患者CHF的價值

3 討論

NT-pro BNP是心肌細(xì)胞合成和釋放的，由76個氨基酸組成，分子量為8500[3]。NT-pro BNP不僅是診斷心衰有效的生物學(xué)標(biāo)志物，而且對心血管事件的預(yù)后也具有高度的預(yù)測性。NT-pro BNP主要通過腎臟進(jìn)行代謝，腎小球濾過功能的降低和腎小管處理(再吸收或局部降解)的改變使NT-pro BNP的清除率降低[4]。Cys-C是小分子堿性分泌性非糖化蛋白質(zhì)，正常情況下可自由通過腎小球濾過膜,在近端小管處被重吸收、降解，長期以來作為反映腎小球濾過率的理想標(biāo)志物[5]。相較于肌酐，Cys-C含量更加穩(wěn)定、敏感，不僅與性別、年齡、身高及肌肉質(zhì)量等因素?zé)o關(guān)，而且當(dāng)腎臟出現(xiàn)輕微缺陷時，血清中Cys-C水平就會出現(xiàn)升高[6]。研究表明，血清中Cys-C可能通過心室重構(gòu)、氧化應(yīng)激、冠狀動脈硬化、炎癥刺激等機(jī)制參與到CHF的發(fā)生發(fā)展中[5]。本研究旨在探究NT-pro BNP、Cys-C與心腎功能關(guān)系，為排除年齡、性別對NT-pro BNP及血糖、甲狀腺激素對Cys-C的影響，特選取血糖、甲狀腺激素水平正常的CKD患者，且各組間年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。

研究通過分析血清NT-pro BNP、Cys-C水平與心功能的關(guān)系發(fā)現(xiàn)NT-pro BNP、Cys-C隨心功能分級的增加而升高，表明Cys-C、NT-pro BNP可能參與到心肌細(xì)胞的損傷，且對心功能惡化程度的評估具有指導(dǎo)作用。但NT-pro BNP在腎功能各分期中診斷CHF的準(zhǔn)確率均高于Cys-C，還具有較高的敏感度和特異性，充分證實了NT-pro BNP在臨床上用于診斷心力衰竭、判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療上的優(yōu)勢。另一方面，血清中NT-pro BNP水平不僅與Cys-C之間存在正相關(guān)性，而且與eGFR也存在顯著的負(fù)相關(guān)性，肯定了NT-pro BNP與腎功能之間的相關(guān)性。隨著腎功能受損程度的加重，腎小球濾過能力及腎小管處理能力的降低，血清中NT-pro BNP水平也隨之升高。NT-pro BNP與Cys-C均隨著心腎功能的惡化而升高，說明NT-pro BNP、Cys-C在CKD合并CHF的病理機(jī)制中存在一定的聯(lián)系。CKD患者作為心力衰竭的高危人群，因此，在評估CKD患者的心功能時，也需要對患者的腎功能進(jìn)行綜合考慮。

圖4 NT-pro BNP、Cys-C獨(dú)立及聯(lián)合檢測CKD患者CHF的ROC曲線

以上研究表明，NT-pro BNP與Cys-C對CKD患者CHF的診斷具有指導(dǎo)意義，且二者之間緊密相關(guān)；在此基礎(chǔ)上本研究進(jìn)一步分析了NT-pro BNP聯(lián)合Cys-C對CKD患者CHF診斷的指導(dǎo)價值。

研究通過繪制ROC曲線分析NT-pro BNP聯(lián)合Cys-C對CHF的診斷價值，發(fā)現(xiàn)NT-pro BNP聯(lián)合Cys-C在CKD 患者腎功能各分期中診斷CHF的AUC值均高于NT-pro BNP、Cys-C單獨(dú)檢測，即聯(lián)合應(yīng)用NT-pro BNP與Cys-C診斷CKD患者合并CHF的準(zhǔn)確率優(yōu)于Cys-C、NT-pro BNP單獨(dú)檢測。在臨床工作中，聯(lián)合應(yīng)用NT-pro BNP與Cys-C可提高CKD患者CHF的確診率，對患者的預(yù)后及生存質(zhì)量都具有重要意義。同時，研究還發(fā)現(xiàn)NT-pro BNP、Cys-C在CKD患者腎功能不同分期中診斷CHF的界值會隨著腎功能的惡化而升高。今后我們在對CKD患者進(jìn)行心功能評估，還應(yīng)考慮到腎功能處于不同階段時對NT-pro BNP及Cys-C水平產(chǎn)生的影響。

綜上所述，NT-pro BNP及Cys-C水平與心腎功能密切相關(guān)，同時相較于NT-pro BNP和Cys-C獨(dú)立診斷CKD患者CHF，聯(lián)合檢測的性能更加優(yōu)異。因此，建議對CKD患者應(yīng)用NT-pro BNP聯(lián)合Cys-C進(jìn)行心功能評估，同時應(yīng)結(jié)合腎功能情況采用不同的診斷界值。