基于醫(yī)養(yǎng)結合的農(nóng)村養(yǎng)老服務質(zhì)量評價
——以青島市為例

2020-10-23 09:55:12尹欣欣

護理研究 2020年19期

徐倩，尹欣欣

（1.青島科技大學經(jīng)濟與管理學院,山東266061；2.青島科技大學）

農(nóng)村人口養(yǎng)老服務是重大的社會和民生問題。隨著高齡老年人比例不斷增高,農(nóng)村青壯年勞動力進城務工，家庭養(yǎng)老功能弱化,空巢與獨居，特別是失能、失智老年人增多等特征逐漸顯現(xiàn)[1]。農(nóng)村老年人多且沒有退休金、患病多且子女照顧不到等已成為當前農(nóng)村面臨的嚴峻的現(xiàn)實情況[2]。為破解“農(nóng)村老齡化”情境下的養(yǎng)老和醫(yī)療問題，2017 年國務院印發(fā)《“十三五”國家老齡化事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃的通知》，明確指出完善醫(yī)養(yǎng)結合機制，支持養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務，并突出強調(diào)了加強農(nóng)村養(yǎng)老服務，即醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的發(fā)展成為解決農(nóng)村老齡問題的重要舉措[3]。因此，推動農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的發(fā)展，對于促進農(nóng)村穩(wěn)定發(fā)展、實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、提升農(nóng)民幸福感、提高農(nóng)村養(yǎng)老服務質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義。國家醫(yī)養(yǎng)結合政策推行以來，政策體系、服務能力逐漸完善、提升，但仍存在一定弊端?！蛾P于深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》指出，當前醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務銜接、醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量、相關支持政策措施等方面需進一步改進，尤其是農(nóng)村，因經(jīng)濟較落后、醫(yī)療條件差及長期護理保險、農(nóng)村醫(yī)療保險等體系制度不完善，與城市相比，醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量問題更為突出。因此，本研究通過對農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務質(zhì)量的評價，可更有效地改進農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務質(zhì)量問題，切實提高老年人滿意度，增強老年人獲得感。本研究根據(jù)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的特性，借助Servqual 模型，從有形性、可靠性、移情性、經(jīng)濟性及實效性5 個維度建立服務質(zhì)量評價指標體系，以青島市農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合為例，通過層次分析法與模糊綜合評價法，對農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務質(zhì)量進行實證測評，探索目前我國農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務發(fā)展中存在的障礙，并給出相應的對策建議，促使農(nóng)村養(yǎng)老服務與醫(yī)療服務全面、深度融合，為我國廣大農(nóng)村老年人提供更高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務。

1 對象與方法

1.1 對象在青島市選取農(nóng)村人口較多的即墨區(qū)、萊西市、膠州市等6 個區(qū)市，采用隨機抽樣、分層抽樣和整群抽樣相結合的方法，每個區(qū)市抽取3 所農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構，每個機構抽取20 名入住老年人，共抽取360 人作為調(diào)查對象。納入標準：①年齡≥60歲；②具有理解、表達能力者。剔除標準：①意識、語言等功能障礙者；②不愿意配合訪談調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1 層次分析法

1.2.1.1 指標體系的構建基于我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老應包括的生活照料、醫(yī)療護理、文化娛樂、精神慰藉四大服務功能，在匯總分析國內(nèi)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務相關文獻，結合國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結合先進發(fā)展經(jīng)驗，參考專家評估意見，借助Servqual 模型[4]，從有形性、可靠性、移情性、經(jīng)濟性以及實效性5 個維度構建農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量評價指標體系，最終包括5 個一級指標、20 個二級指標。

1.2.1.2 指標權重賦予及一致性檢驗首先利用層次分析法[5]，由專家根據(jù)比例標度表指出各項指標的重要性程度，以一級指標為例計算，得到其判斷矩陣，通過判斷矩陣利用公式求出各指標權重，一致性檢驗λmax=5.327，CR=0.073<0.1,滿足一致性檢驗，見表1，同理可得到其他二級指標權重。以一級指標為例，權重計算過程如下：

表1 一級指標判斷矩陣及權重

表2 農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務質(zhì)量評價指標體系及權重

1.2.2 模糊綜合評價法

1.2.2.1 建立因素集準則層因素集：U=｛U1,U2,U3,U4,U5｝，其中U 為服務質(zhì) 量因素集合：U1為有形性，U2為可靠性，U3為移情性，U4為經(jīng)濟性，U5為實效性。指標層因素集：U1=｛U11,U12,U13,U14｝,其中U11為衣物清洗效果，U12為提供的飯菜質(zhì)量，U13為居住環(huán)境設施條件，U14為出行便捷度。依據(jù)同樣方法建立其他準則層因素集。

1.2.2.2 建立評語集將評價對象的評價結果作為元素建立評語集，本研究設置評語集等級數(shù)為5，具體形式為：V=｛V1,V2,V3,V4,V5｝，集合內(nèi)元素分別代表非常滿意、較滿意、一般、不太滿意、不滿意。

1.2.2.3 模糊綜合評價根據(jù)調(diào)查結果數(shù)據(jù)建立模糊評價關系矩陣，計算得出評價結果。

1.3 調(diào)查方法根據(jù)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務質(zhì)量評價指標體系，設計調(diào)查問卷對老年人展開線上微信、線下訪談式調(diào)查，考慮到老年人文化程度低、年齡大的特點，在完成填表過程中均有專人提供幫助。服務質(zhì)量評價采用Likert 5 級評分，5 分、4 分、3 分、2 分、1 分分別表示非常滿意、較滿意、一般、不太滿意、不滿意，本次調(diào)查共發(fā)放問卷360 份，回收問卷351 份，回收率為97.5%，剔除不合格問卷16 份，有效問卷335 份，有效回收率為93.1%。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0 軟件統(tǒng)計整理調(diào)研數(shù)據(jù)，進行描述性統(tǒng)計及可靠性分析。通過預調(diào)查數(shù)據(jù)結果對問卷信度和效度進行檢驗，得出Cronbach′s α系數(shù)為0.879>0.8，證明調(diào)查量表具有較高的內(nèi)在一致性，進行內(nèi)容分析的可靠度較高，所以擬定的指標體系能較科學地評價農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的質(zhì)量。

2 結果

2.1 老年人基本情況被訪養(yǎng)老機構的入住老年人中女性占60.2%，男性占39.8%；<70 歲的老年人占15.4%，70～79 歲占45.3%，≥80 歲占39.3%；輕度、中度、重度失能老年人分別占83.2%、10.5%、6.3%；入住醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構前，獨居占46.2%，空巢占23.4%，失獨占22.3%，其他占8.1%。

2.2 老年人服務質(zhì)量評價（見表3）

表3 農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務質(zhì)量評價結果

2.3 模糊綜合評價結果

2.3.1 一級模糊綜合評價有形性指標層模糊綜合評價：根據(jù)調(diào)查結果表中數(shù)據(jù)建立模糊評價關系矩陣。

有形性的指標權重向量為：A1=(0.118,0.564,0.263,0.055)，B1=A1×R1= (0.108, 0.381, 0.319, 0.128,0.065)。同理計算得出其他準則層指標模糊綜合評價結果為：B2= (0.092, 0.107, 0.126, 0.529, 0.147)，B3=(0.093,0.140,0.437,0.195,0.136)，B4=(0.080,0.050,0.524,0.238,0.108)，B5=(0.216,0.171,0.383,0.175,0.055)。

2.3.2 二級模糊綜合評價根據(jù)一級指標數(shù)據(jù)建立模糊評價關系矩陣。

一級指標的權重向量為A=(0.393,0.151,0.092,0.316,0.048)，計算得綜合評價值：B=A×R=(0.100,0.203,0.368,0.232,0.097)，各級指標模糊綜合評價結果見表4。

表4 各級指標模糊綜合評價結果

3 討論

3.1 有形性指標本研究結果顯示，有形性指標滿意度評價結果為(0.108,0.381,0.319,0.128,0.065)，最高值為0.381，對應維度為較滿意，可得出農(nóng)村老年人對生活照料服務較為滿意，對基本的生活需求衣、食、住、行方面比較滿足。生活照料在多數(shù)養(yǎng)老機構中是基礎服務項目，多年來一直根據(jù)老年人的需求不斷提升其照料水平，以老年人為中心的服務宗旨使得服務更加優(yōu)質(zhì)、全面，當前農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合服務機構多數(shù)是在原養(yǎng)老機構的基礎上建立，保留了原有生活照料服務標準，因此，老年人較為滿意。

3.2 可靠性指標本研究結果顯示，可靠性指標滿意度評價結果為(0.092,0.107,0.126,0.529,0.147)，最高值為0.529，對應維度為不太滿意，說明農(nóng)村老年人對醫(yī)療護理服務不太滿意。可能是因為：①農(nóng)村醫(yī)護人員專業(yè)素質(zhì)低，且缺乏正規(guī)培訓，專業(yè)水平達不到標準；②醫(yī)療設施、藥品、服務項目不完善，診療規(guī)程不規(guī)范[6]，基于分級診療和農(nóng)村經(jīng)濟落后的現(xiàn)狀，農(nóng)村醫(yī)療設施匱乏、服務標準規(guī)范不足，導致醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構醫(yī)療水平低[7?8]。

3.3 移情性指標本研究結果顯示，移情性指標滿意度評價結果為(0.093,0.140,0.437,0.195,0.136)，最高值為0.437，對應維度為一般，表明農(nóng)村老年人對精神文娛服務滿意度一般。可能是因為：①針對老年人提供個性化服務不夠，個別老年人喜歡安靜、獨居或者注重隱私，需根據(jù)老年人性格特點提供服務；②心理輔導不足，集中表現(xiàn)為農(nóng)村多數(shù)空巢、獨居老年人心理孤獨，缺乏慰藉，子女在外務工造成心理上的孤寂[9]。

3.4 經(jīng)濟性指標本研究結果顯示，經(jīng)濟性指標滿意度評價結果為(0.080,0.050,0.524,0.238,0.108)，最高值為0.524，對應維度為一般，可見農(nóng)村老年人對經(jīng)濟適用性滿意度為一般?？赡苁且驗椋孩僬a貼老年人費用過低，山東農(nóng)村老年人補貼根據(jù)年齡標準劃分每人每個月50～100 元；②服務費用價格偏高，青島市農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構收費區(qū)間在1 200～2 000元，農(nóng)村老年人收入微薄，購買力低，所以對費用價格不滿意；③對個人及家屬造成經(jīng)濟壓力，由于老年人個人承擔能力有限，對家屬也增加了一定的經(jīng)濟壓力[10]。3.5 實效性指標本研究結果顯示，實效性指標滿意度評價結果為(0.216,0.171,0.383,0.175,0.055)，最高值為0.383，對應維度為一般，可得出農(nóng)村老年人對服務價值的評價為一般。可能是因為：①享受醫(yī)療服務不夠，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構對于老年人身體素質(zhì)的提高沒有較大助益，可能源于機構自身醫(yī)療情況的限制；②精神慰藉不滿意，農(nóng)村老年人在接受服務過程中精神上的孤寂并沒有得到緩解，原因在于機構對此項服務的重視不足。從服務價值的評價上看出老年人對服務質(zhì)量不太認可，實效性不高，反映出機構管理、服務本質(zhì)上的質(zhì)量問題[11]。

4 對策

4.1 改善醫(yī)療設施條件，深化醫(yī)療養(yǎng)老融合一是對縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構進行改造升級，完善農(nóng)村三級醫(yī)療機構的服務標準化建設，優(yōu)化醫(yī)療設施，規(guī)范診療規(guī)程，保障藥品配備，健全服務項目，確?；驹O施與服務標準的匹配，此外，農(nóng)村地區(qū)在新設機構時，可考慮村衛(wèi)生室和幸福院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和敬老院臨近建設，方便整合養(yǎng)老和醫(yī)療資源；二是促進醫(yī)養(yǎng)簽約合作，基于就近便捷的原則，鼓勵農(nóng)村養(yǎng)老機構與專業(yè)化水平較高的醫(yī)療機構簽約合作，制定醫(yī)養(yǎng)簽約合作服務標準，明確雙方合作的形式及所需承擔的責任和義務，全面推進醫(yī)療和養(yǎng)老的融合[12?13]。

4.2 加強農(nóng)村醫(yī)護人才隊伍建設，推進醫(yī)療服務專業(yè)化一是開展技能培訓，提高醫(yī)護人員專業(yè)技能水平，針對醫(yī)療服務功能的不同，分類別對專業(yè)技術人員和服務人員進行專業(yè)技能知識、安全常識培訓，增加對專業(yè)性服務項目的指導[14]；二是鼓勵引導普通高校、職業(yè)院校增設相關專業(yè)和課程，加強護理、康復等專業(yè)稀缺人才的培養(yǎng)，以期獲得專業(yè)性長遠發(fā)展人才[15]；三是國家對高學歷醫(yī)護專業(yè)人才實施下鄉(xiāng)扶持優(yōu)惠政策，引導人才進農(nóng)村，同時鼓勵醫(yī)療人才開展志愿服務，支援農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務事業(yè)的發(fā)展[16]。

4.3 注重老年人心理疏導，倡導情感式護理服務一是注重老年人心理保護，服務機構應安排人員為老年人提供心理咨詢服務，對存在心理問題的老年人進一步加強疏導，給予老年人精神上的慰藉，保證老年人在生活中心情愉快，同時針對老年人性格提供個性化服務，讓老年人切實感受到自己受到重視；二是多與老年人聊天談心，尤其是空巢、喪偶老年人，心理較為脆弱，護理人員在服務時應主動、熱情、微笑，維護老年人自尊，讓老年人感受到真情，多陪伴老年人，給予老年人情感上的交流，紓解老年人病痛的折磨和心理上的孤單。

4.4 政府兜底精準扶貧，鼓勵社會力量參與一是加大財政投入，基于鄉(xiāng)村振興和脫貧攻堅大發(fā)展背景下，努力提升農(nóng)民經(jīng)濟收入，完善各項補貼制度[17]，加強精準扶貧，保證高齡、失能、殘疾老年人享受到政策的優(yōu)惠，實現(xiàn)貧困、特困老年人集中供養(yǎng)，改善農(nóng)村養(yǎng)老服務基礎設施建設，升級優(yōu)化床位；二是在政府投入支持的基礎上，可將社會福利事業(yè)的公益金用于支持開展農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合服務，同時呼吁多方社會資本積極為農(nóng)村養(yǎng)老慈善事業(yè)做貢獻，支持農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務建設，改造提升農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構設施[18]。

4.5 加強服務運行監(jiān)管，完善服務質(zhì)量評價一是加強政府監(jiān)管，發(fā)揮政府引導作用，協(xié)同民政、衛(wèi)生等相關部門合作，加大對農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量的檢查考核力度，督促養(yǎng)老機構提升管理水平，做好服務工作；二是加強對農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的質(zhì)量評價，建立農(nóng)村養(yǎng)老服務第三方評估中心，明確醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構服務標準，從養(yǎng)老服務功能出發(fā)，構建科學合理的績效評價指標體系，通過對農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構的綜合評價，提高農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的運行質(zhì)量[19]。

5 小結