護士使用腦電雙頻指數監測重癥腦損傷病人鎮靜水平體驗的質性研究

何青青，周 蓉

（1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.山西醫科大學第二醫院）

淺鎮靜治療通過減少應激反應，降低腦代謝，以達到腦保護的作用，是重癥腦損傷病人重要的治療手段之一[1]。實時準確評估鎮靜水平是維持鎮靜效果的重要保證[2]。鎮靜評估工具分為主觀和客觀兩大類，主觀量表中以Richmond 躁動鎮靜量表（Richmond Agitation?Sedation Scale,RASS）應用最多，信效度最好；客觀工具中以腦電雙頻指數（Bispectral Index,BIS）應用最廣[3]。但BIS 和RASS 在重癥腦損傷病人鎮靜監測中的作用比較目前尚無統一結論。既往研究在比較主客觀兩類工具效果時以ICU 住院時間等臨床結局為主，缺乏護理相關指標[4]。護士作為鎮靜水平的主要評估者，對不同鎮靜評估工具的使用有著最直接、最深刻的體驗，其體驗可為選擇適合重癥腦損傷病人鎮靜評估工具提供重要參考信息[5]。在前期研究中分別以RASS 評分0～?2 分和BIS 指數64～86 為對照組和干預組的鎮靜目標，研究結束后對參與研究的神經外科重癥監護室（NICU）護士進行質性訪談，旨在探討NICU護士對BIS 監測的體驗，以期為是否選擇BIS 作為重癥腦損傷病人的鎮靜評估工具提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 于2019 年9 月—2019 年10 月，采用目的抽樣法抽取8 名NICU 護士。納入標準：①參與前期比較BIS 與RASS 鎮靜效果的研究；②知情同意，自愿參加本研究。受訪者基本資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用現象學研究方法，運用半結構化訪談收集資料。對訪談過程進行錄音，并記錄受訪者的非語言行為。訪談地點為科室示教室，訪談時間60～90 min。訪談大綱：①您認為采用BIS 對重癥腦損傷病人進行鎮靜監測的可信性怎么樣？②您覺得使用BIS 監測對您的工作產生了哪些影響？③您認為使用BIS 監測對病人或家屬有哪些影響？④您認為與主觀量表相比，BIS 監測有哪些優點？有哪些缺點？缺點可以如何改進？⑤您對BIS 監測相關知識的掌握程度如何？

1.2.2 資料分析方法 訪談結束后，訪談者將錄音轉錄成文本。采用Colaizzi 7 步分析法，提煉有意義的陳述，將反復出現的陳述進行編碼，整理編碼的內容，無遺漏地寫出描述，受訪者核對，形成主題。

2 結果

2.1 主題一：對BIS 值準確性的態度不一

2.1.1 準確性高 在對重癥腦損傷病人進行鎮靜水平監測的過程中，BIS 值與主觀鎮靜量表相關性明顯，與病人臨床表現相符。A：“ BIS 與RASS 描述一致，當BIS 值在預設區間內時，病人就挺安靜的，能回答問題，也能遵醫囑活動”。B：“雖然有時BIS 會受到干擾，但我覺得它還是具有很好的參考價值”。H：“剛入院或剛做完手術的躁動病人，鎮靜時用BIS 監測，能明顯地看見BIS 值降了下來，這時病人也安靜了下來”。2.1.2 準確性不高 BIS 值受多種因素干擾，易出現與病人現有臨床表現或意識水平不一致的現象。若不加以分析排除干擾，容易誘導臨床醫護人員做出錯誤的判斷。F：“有時候會出現BIS 很高，而病人依舊呼喚不醒，甚至疼痛刺激也不醒的情況。而有時候會出現BIS 很低，但病人呼喚即醒來的現象”。D：“同樣的BIS 值，不同病人的臨床表現也會不一樣”。E：“BIS受到的干擾因素太多了，即使BIS 一直處于預先設定的區間內，我還是會定時到床頭去評估”。

2.2 主題二：提高臨床工作質量

2.2.1 使用方便 BIS 值實時更新，直觀且不受評估者的主觀影響，方便護士及時、準確地進行鎮痛鎮靜藥物的調節和鎮靜水平的觀察。在預先設定的目標數值區間內，將鎮靜藥物調至最小劑量。B：“只要一抬頭，我就能看到BIS 值，也不需要走到床頭，大聲呼叫病人的名字，甚至用疼痛刺激去判斷病人鎮靜水平”。G：“對于同一個病人，不同的護士可能有不同的評估習慣或者判斷標準，但BIS 就不會受到個人的影響”。H：“動態觀察BIS 的變化，我就能了解病人此時的鎮靜水平，以便及時調整藥物，避免不必要的深鎮靜”。

2.2.2 有利于病人康復 將BIS 值維持在目標區間范圍內，病人能與外界進行簡單的溝通，有利于生理和心理健康。相對于RASS 等主觀量表，BIS 監測無創，不需要反復呼喚或疼痛刺激病人，不會對病人當前狀態造成干擾，也不會“激惹”看似安靜的病人。C：“以前需要走到病人床邊大聲呼喚病人，有時候病人會突然睜開眼睛，一臉茫然，有時候病人甚至會罵我們”。G：“有時候鎮靜程度深了，需要疼痛刺激病人，看著病人痛苦的表情，我就會覺得這是自己的錯誤，心里會不好受，就會產生愧疚感”。H：“看著帶著呼吸機的病人能與我們交流，能從嘴巴里吃飯，沒有痛苦的表情，覺得所有人的努力都是值得的”。

2.2.3 改善家屬就醫體驗 BIS 值反映重癥腦損傷病人鎮痛鎮靜深度和意識狀態，簡單直觀，方便家屬理解，成為家屬判斷病人病情的常用指標，改善病人家屬就醫體驗。D：“當BIS 值處于正常范圍內時，家屬的面部表情明顯放松，對治療的信心也明顯增大”。E：“對于腦外傷病人家屬而言，腦功能是否處于正常狀態是他們最關心的問題了”。F：“多一個腦功能監測參數，家屬對病人的病情有著更好的了解，也更容易支持我們的工作”。

2.3 主題三：存在推廣應用的阻礙因素

2.3.1 設備不完善 BIS 監測設備雖進行了一系列改進，但仍存在價格昂貴、使用時限短、導聯糊少、電極黏性差且對皮膚壓迫大等缺點，還需要進一步改進。B：“BIS 唯一的缺點就是使用時間太短了，有時候剛剛把電極片貼上去就掉了，等再貼上去的時候就不粘了；有時候外出檢查，只能取掉，回來黏性就不好了，導電糊也沒有了”。C：“ BIS 的黏性有些差，像出汗或者油性皮膚的病人，BIS 電極片就很容易掉了”。E：“每個人的額頭形狀有所不同，但電極的規格是一樣的，有時候就會貼到病人的眉毛上，不僅不牢固，還會影響數值的準確性”。G：“給病人貼電極片的時候，為了穩固，我們往往就會壓一會電極片，不少病人會出現皺眉等痛苦表情，拿下來之后就會看見深深的壓痕”。

2.3.2 護理人員認知缺乏 當BIS 值多次與病人臨床表現或者護士自身判斷有差別時，若沒有及時對差別進行有效辨別，護士易懷疑BIS 的準確性，并可能人為停止BIS 監測，也不會主動建議醫生采用BIS 監測病人鎮靜水平。A：“當BIS 與病人的臨床表現不同時，我會懷疑BIS 是不是準確的，是不是不能用了，有時候我就會把它換下來”。C：“我遇見過好幾次BIS 與我們的臨床判斷不同的情況，也不知道為什么，現在再用的時候，我就沒有之前那么信任它了”。

2.3.3 相關知識掌握不足 盡管在使用前對護士進行了BIS 監測的相關培訓，但護士表示在臨床中情況要復雜很多，如何有效準確應用BIS 值解釋病人當前狀況仍有困難，并希望再次培訓時能從多個角度對BIS 監測的相關知識進行擴展。D：“我雖然知道應該將BIS 維持在哪個范圍，但我不能確定的是，現在的BIS 值是否沒有受到其他因素的干擾”。G：“雖然現在BIS 值不在我預先設定的范圍內，但這時候病人確實是醒著的，這很困擾我”。H：“上次確實是培訓了，但我感覺實際情況要復雜得多，我覺得我了解的知識還不夠”。

2.4 主題四：有鎮靜之外的用處

2.4.1 疼痛監測 ICU 中病人躁動的主要原因在于疼痛；疼痛時腦電活動增強，腦耗氧量增加，引起BIS值的改變。A：“有時候病人躁動時BIS 升高，我們詢問后發現病人存在頭痛”。B：“有時候BIS 升高時，發現病人眉頭緊縮，給予布托啡諾后，BIS 值下來了，病人痛苦表情也沒有了”。D：“在進行腰椎穿刺時，給予局部麻醉后，病人BIS 不會突然升高”。

2.4.2 睡眠監測 當病人處于睡眠狀態時，BIS 值會有不同程度的下降并隨著睡眠周期的改變而上下波動。D：“有時候即使BIS 很低，但我們判斷是因為病人處于睡眠狀態，就會想著先不要去刺激他，讓他多睡一會”。E：“廣播響起來的時候，病人BIS 值會逐漸升高，然后病人就會慢慢睜開眼睛”。

2.4.3 了解病情進展 BIS 與格拉斯哥昏迷評分相關性較好，連續監測BIS 可動態反映病人意識變化。A：“停了鎮痛鎮靜藥物之后，如果看見BIS 能恢復到八九十，我們就知道這個病人恢復得不錯”。D：“通過鎮靜之前的BIS 值，我能更詳細地了解病人的損傷程度”。H：“我有時在想，如果對不鎮靜的病人進行BIS 監測，是不是能從BIS 的變化估計出病情的發展”。

2.4.4 譫妄的推斷 BIS 值正常而病人意識淡漠時，可能存在安靜型譫妄。C：“活動性的譫妄比較容易觀察發現，但安靜型和混合型僅僅通過臨床表現不容易發現，我想今后可以將BIS 試著用到這塊”。D：“我碰到過病人明明BIS 值正常，但就是叫不醒，不睜眼，也不握手，最后診斷是安靜型譫妄”。

3 討論

3.1 BIS 監測的準確性有待探討 BIS 廣泛用于術中全身麻醉監測，不同麻醉水平下BIS 值區間已達成共識[6]，但目前在NICU 淺鎮靜中仍沒有統一的BIS 目標數值區間。前期研究顯示，將BIS 值維持在64～86 時具有良好的靈敏度和特異度，但實際工作中，BIS 值與病人臨床表現不一致的現象并不少見，這與O′Connor等[7]研究結果類似。除了受到多種因素干擾外，還可能是BIS 值反映的是總體大腦皮層的活躍程度，即使是相同的BIS 值，也可能因顱腦損傷部位及嚴重程度不同而出現不同的癥狀[8]。提示臨床工作中可以考慮將BIS 值作為重癥腦損傷病人的重要而不是唯一的參考指標。

3.2 BIS 監測有利于臨床工作的開展，但需提高護士相關理論知識，并改進設備 BIS 監測用于重癥腦損傷病人的鎮靜監測，具有連續性、客觀性和無創性等優點，能提高醫生、護士鎮靜評估效率，不干擾病人當前狀態，增強醫護患屬之間溝通，有利于臨床護理工作的實施，與Silvia 等[9]研究結果類似。鎮靜策略的成功實施離不開相關知識培訓。既往研究結果顯示，對ICU護士進行培訓時的內容不能完全應對復雜多變的臨床事件[10]，進一步限制了BIS 在ICU 中的應用。鎮靜監測的主要實施者為護士，但需要多學科相關知識支持其臨床決斷[11]。可考慮將成人ICU 和心臟術后監測的相關理論知識和實踐技能作為NICU 護士的培訓內容；護護、醫護之間及時溝通，分享經驗心得，探討存疑之處；科室之間、醫院之間加強交流學習；積極參加院內、院外相關培訓和學術會議；學習相關知識，提高臨床實踐技能。BIS 傳感器一次性使用時限應不超過24 h，而實際使用時長要遠遠低于24 h，原因可能在于：BIS 黏性材料較少，固定范圍小；癲癇、陣發性交感神經興奮使得病人額部出汗較多，降低黏性和準確性；NICU 中鎮靜監測時間較術中長，改進傳感器以延長使用時限是BIS 監測在ICU 進一步應用的重要條件。與心電監護電極片材質不同，BIS 傳感器電極材質較硬，額部敷料包扎固定，增加額部皮膚壓傷的風險。

3.3 BIS 監測可作為神經重癥多模式監測的重要組成部分 重癥腦損傷病人的所有治療和護理均是以腦保護為目的，神經功能損傷和恢復程度是神經重癥醫生、護士以及病人家屬最關心的問題，也是決定病人預后的主要因素。BIS 監測可以反映病人大腦皮層的活躍程度和意識狀態，為臨床治療和護理提供重要參考信息。既往研究將BIS 用于腦損傷病人的預后判斷[12]、疼痛評估[13]、與顱內壓監測共同指導治療[14]等，應用效果較好。腦電圖是睡眠質量監測及譫妄診斷的金標準，BIS 源于重癥腦損傷病人的原始腦電信號，可考慮作為監測其睡眠質量和診斷譫妄的輔助手段[15?16]。

4 小結

護士對BIS 監測重癥腦損傷病人鎮靜的準確性態度不一，但BIS 監測能提高臨床護理工作質量。豐富護士BIS 監測相關知識、改進BIS 設備是BIS 監測應用于重癥腦損傷病人鎮靜及神經重癥多模式監測的重要條件。