不同護理體位在腔鏡甲狀腺手術(shù)病人中應用的效果觀察

荊秀麗，牛彥斌，王秀梅

（山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學科學院，山西030032）

甲狀腺疾病是一類多發(fā)病、常見病，在青中年女性中較多見，由于甲狀腺在頸部的特殊位置，傳統(tǒng)手術(shù)后常可見6～8 cm 弧形手術(shù)瘢痕，影響美觀，尤以瘢痕體質(zhì)病人更甚，給病人造成了很大的心理壓力，甚至影響病人的社交活動[1]。為有效緩解上述問題，腔鏡甲狀腺手術(shù)（endoscopic thyroidectomy，ET）應運而生，該手術(shù)以“創(chuàng)傷小、切口美觀、操作安全、并發(fā)癥少”為核心理念，且采用經(jīng)胸乳、鎖骨下、全乳暈和口腔等多種入路方式，最大限度地縮小和隱蔽了手術(shù)瘢痕，不僅滿足了人們的愛美心理[2?3]，而且具有副損傷小、并發(fā)癥少、恢復功能好等特點，深受病人歡迎。近年來，腔鏡甲狀腺手術(shù)已成為開展治療甲狀腺疾病的外科新手段，在臨床上應用普遍，且被多數(shù)病人和醫(yī)生認可與接受，但有關(guān)該技術(shù)的手術(shù)過程中若干環(huán)節(jié)研究較為匱乏。目前有關(guān)經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)的研究主要集中在入路方式比較[4?5]、與傳統(tǒng)手術(shù)比較[6]和治療效果研究[7?8]等方面，而對其手術(shù)環(huán)節(jié)研究還鮮有報道，特別是在體位方面還未檢索到相關(guān)報道。護理體位作為手術(shù)中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對術(shù)中病人舒適度和手術(shù)安全具有一定影響，且也常被人們忽略，在術(shù)中依然采用傳統(tǒng)手術(shù)中的基本護理體位。經(jīng)多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)體位下病人腿部不適感強烈，給手術(shù)進行帶來一定影響。因此，本研究以護理體位在經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應用為研究內(nèi)容，對術(shù)中護理體位同醫(yī)生手術(shù)中操作便利性及對病人和醫(yī)生術(shù)后反應等之間的關(guān)系進行對比分析，旨在找到與其相適應的護理體位，提高病人術(shù)中安全性、舒適性和醫(yī)生操作便利性，減少術(shù)中隱患，緩解術(shù)后病人及醫(yī)生不適感，促進經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)正常開展和臨床廣泛應用。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015 年6 月—2017 年10 月我院經(jīng)胸乳入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)病人80 例，均符合腔鏡甲狀腺手術(shù)適應證。其中男14 例，女66 例；年齡28～60歲，平均42 歲；身高1.50～1.78 m,平均1.60 m；單側(cè)甲狀腺腫物32 例，雙側(cè)甲狀腺腫物45 例，甲狀腺癌3 例。按照病人性別、單雙側(cè)病變均衡分為4 個護理體位組各20 例，手術(shù)醫(yī)生均為普外科甲狀腺疾病治療組醫(yī)生。

1.2 護理體位

1.2.1 仰臥位 麻醉前讓病人移至合適位置。病人均取頸后仰臥位，肩下置肩墊（平肩峰），按需抬高肩部。頸下置頸墊，使頭后仰，保持頭頸中立位，充分暴露手術(shù)部位。動作輕穩(wěn)，妥善固定，防止病人術(shù)后頸肩疼痛，患側(cè)上肢外展<90°，雙下肢并攏，膝下墊膝枕。

1.2.2 低截石位 頸仰臥位同仰臥位，掌心朝向身體側(cè)，肘部微屈，用布單固定；避免身體觸及金屬以防燙傷；調(diào)節(jié)手術(shù)床至頭高腳低位10～15°。擺放前評估病人是否實施過髖關(guān)節(jié)手術(shù)，防止腿板折疊處夾傷病人，病人近髖關(guān)節(jié)平面放置截石位腿架，用約束帶固定下肢，放下手術(shù)床腿板，臀部下方墊硅膠墊、棉墊、壓瘡貼以減輕局部壓迫；雙下肢外展<90°，大腿與腹部呈近于同一水平，大小腿后側(cè)之間角度約120°，腿架托住小腿及膝部，必要時腘窩處墊硅膠墊、棉墊，防止損傷腘窩血管、神經(jīng)及腓腸肌。

1.2.3 常規(guī)仰臥分腿位 頸仰臥位及雙上肢保護同低截石位，病人骶尾部超出手術(shù)床背板與腿板折疊處適合位置。調(diào)節(jié)腿板，使雙下肢分開呈“剪刀”樣，病人膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處加棉墊保護并使用約束帶固定，防止關(guān)節(jié)過度疲勞[9]。兩腿分開不宜超過60°，以站立一人為宜，避免會陰部組織過度牽拉。

1.2.4 改進后仰臥分腿位 頸仰臥位及雙上肢保護同低截石位，將一塊長約80 cm、寬約40 cm、厚約1 cm堅實木板置于床墊與床板之間，根據(jù)病人身高，超出床沿5～10 cm，木板上放置硅膠墊及棉墊與床平齊，使骶尾部超出手術(shù)床背板與腿板折疊處適合位置。調(diào)節(jié)腿板，使雙下肢分開，兩腿分開不宜超過60°，以站立一人為宜，避免會陰部組織過度牽拉。約束帶固定，調(diào)節(jié)手術(shù)床至頭高腳低。

1.3 評價指標 以術(shù)中醫(yī)生休息時間短、松動滑脫病例少，病人術(shù)畢時臂部、腿部不適感弱，術(shù)后1 h 病人手臂部、腿部不適感弱，恢復體位發(fā)生低血壓病例少為最佳體位擺放姿勢。①術(shù)中醫(yī)生休息時間：因護理體位的區(qū)別，醫(yī)生難以持續(xù)保持手術(shù)操作姿勢，需間歇性休息而后繼續(xù)完成手術(shù)，由護士記錄累計的休息時間。②醫(yī)生詢問病人術(shù)中肢體酸麻感覺，分為不適感強烈和輕微不適感兩類結(jié)果。③手術(shù)人員觀察術(shù)中病人體位固定措施失效情況，并記錄。④護士測量病人體位改變前后血壓，收縮壓下降20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓下降10 mmHg 判定為發(fā)生體位性低血壓。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0 軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用方差分析檢驗，計數(shù)資料采用確切概率法。

2 結(jié)果（見表1～表3）

表1 不同護理體位下術(shù)中醫(yī)生休息時間比較（±s） 單位：min

表1 不同護理體位下術(shù)中醫(yī)生休息時間比較（±s） 單位：min

①與改進后的仰臥分腿位比較，P<0.05。

組別仰臥位低截石位常規(guī)仰臥分腿位改進后的仰臥分腿位術(shù)中手術(shù)醫(yī)生休息時間46.05±3.05①9.80±2.26 38.50±2.06①8.10±1.41例數(shù)20 20 20 20

表2 不同護理體位病人術(shù)中手臂部、腿部感覺及術(shù)中松動滑脫情況比較 單位：例

表3 不同護理體位術(shù)后病人1 h臂部、腿部感覺恢復情況及術(shù)后低血壓發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

腔鏡甲狀腺手術(shù)在臨床的應用日益廣泛，與手術(shù)的療效和安全性相關(guān)的多種因素，如腔鏡入路方式、手術(shù)器械設(shè)備的改良、并發(fā)癥的防治等方面已有大量的研究和報道，本研究主要著眼于護理在手術(shù)中的關(guān)鍵作用，多方面探討了經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中正確的護理體位在保障手術(shù)順利開展中的重要作用。

本研究結(jié)果顯示，仰臥體位下醫(yī)生術(shù)中休息時間最長，病人易產(chǎn)生手臂部強烈不適感，易發(fā)生松動滑脫事件。低截石位雖然便于醫(yī)生操作，術(shù)中休息時間較短，但對病人腿部影響較大，易出現(xiàn)強烈不適感，從而導致松動滑脫事件發(fā)生概率升高，松動滑脫率較低可能是和醫(yī)生休息時間短有關(guān)。常規(guī)仰臥分腿位醫(yī)生術(shù)中休息雖然較長，但病人手臂部、腿部較為舒服，強烈不適感發(fā)生率較低，且松動滑脫事件發(fā)生概率降低。在改進后的仰臥分腿位下，不僅醫(yī)生術(shù)中休息時間短，而且病人手臂部、腿部均較為舒適，僅有15%的病人出現(xiàn)強烈不適，且無松動滑脫事件發(fā)生，提高了手術(shù)安全性和醫(yī)患術(shù)中舒適度。研究顯示，低截石位有利于手術(shù)醫(yī)生操作，但會導致病人下肢深靜脈血栓形成、神經(jīng)損傷[10?11]、壓瘡形成、低體溫的發(fā)生，截石位是最容易導致并發(fā)癥的手術(shù)體位[12]。手術(shù)結(jié)束復位時，需雙下肢單獨、緩慢放下，并告知麻醉醫(yī)生，有效防止因回心血量減少引起低血壓。采用常規(guī)仰臥分腿位，此體位由于操作位置高，分開角度小，醫(yī)生無法進行操作，若分開角度>60°，會致使病人會陰部組織過度牽拉。若分開角度小，醫(yī)生操作有難度，術(shù)中手術(shù)醫(yī)生疲勞需休息，導致手術(shù)時間延長。由于手術(shù)過程中無法通過改變手術(shù)病人體位而緩解局部組織壓力，因此是壓瘡發(fā)生的高危人群[13]。這些不利的情況在改進后的仰臥分腿位得到了極大的糾正和改善，體現(xiàn)了其良好的應用前景。

本研究主要對手術(shù)護理環(huán)節(jié)進行了有益的探索，隨著護理理論研究的深入和技能創(chuàng)新的發(fā)展，如預測評分系統(tǒng)[14]和品管圈質(zhì)量管理工具[15]在臨床的應用，護理工作在醫(yī)療活動中的作用也必將逐步提升，為臨床和病人提供更好的服務，實現(xiàn)病人安全的目標[16]。