改良坐位五禽戲在重癥機械通氣病人中的應用

董文棟，曹 勍，岳 燕，楊 人，肖國錦，劉 婧

（1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川610072；2.四川省醫學科學院 四川省人民醫院）

機械通氣是重癥醫學科（intensive care unit，ICU）常用搶救重癥病人的治療手段之一，但幸存病人常面臨長期生理和心理并發癥的困擾[1?2]。其中ICU 獲得性譫妄是較常見的并發癥之一，發生率為60%～80%，是一種以注意缺損、思維混亂、意識模糊、精神狀態波動為表現的急性認知障礙綜合征[3]。改良坐位五禽戲是基于ICU 機械通氣病人的特殊性，結合傳統五禽戲中醫理論基礎和虎、鹿、熊、猿、鳥的運動和生理特點，總結出適宜于機械通氣病人二級、三級、四級早期活動的中醫特色功法方案。既往研究表明,五禽戲對人體心血管、免疫、肌肉、骨骼等方面都有顯著保健功效，能改善部分心血管功能指標及肺功能，有助于提高對疾病的抗御能力[4?10]。但干預對象多為全身可自主活動的病人，適用對象相對局限[11]。因此，本研究擬在傳統五禽戲的基礎上，采用改良坐位五禽戲應用于ICU 機械通氣病人，針對呼吸肌、肺部功能及情志進行鍛煉調整，降低機械通氣病人譫妄發生率及有關并發癥，為其快速康復提供科學、可操作方案。

1 對象與方法

1.1 對象 采取便利抽樣法，經醫院倫理委員會批準，選擇2018 年6 月—12 月在我院ICU 住院的機械通氣病人120 例為研究對象。納入標準:①年齡≥18 歲；②機械通氣≥24 h；③病人或家屬同意本研究，并簽署同意書；④意識清楚，具有配合行為；⑤心肺功能穩定，能配合研究。排除標準：①迅速進展性神經肌肉疾病；②治療不積極，預期不能完成臨床觀察者；③急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）>30 分，預期48 h 內病人可能死亡者；④已納入其他臨床試驗；⑤妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機數字表法將研究對象分為對照組和觀察組各60 例。對照組中男25 例，女35 例，年齡30～88（64.32±12.45）歲，CapriniⅡ量表評分為1～3分；觀察組中男20例，女40例，年齡28～89（70.48±16.34）歲，CapriniⅡ量表評分為1～4 分。兩組病人性別、年齡、深靜脈血栓（DVT）危險因素評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法 在ICU 機械通氣病人常規護理的基礎上采取以下護理措施：①病人入科時即全面搜集病人相關資料，詳細介紹ICU 的環境和機械通氣的相關注意事項等。②在病情允許時，護士鼓勵并積極支持病人主動活動，采用積極和鼓勵性語言增強病人的信心。③常規用藥、飲食、運動指導和護理等，如嚴密觀察病人的生命體征；環形按摩腹部，保持大便通暢；鼓勵病人早期活動；并教會臥床病人進行肢體主動和被動功能鍛煉的方法等。

1.2.2 觀察組干預方法

1.2.2.1 改良坐位五禽戲訓練方案 成立包括我院ICU 醫護人員、五禽戲專業功法人員、康復師和成都中醫藥大學中醫學院教授為主體的改良方案小組，依據ICU 病人的臨床特點，將傳統體育保健功法五禽戲進行改編，形成一套適合ICU 機械通氣病人的“改良坐位五禽戲”，包括虎戲、鹿戲、熊戲、猿戲和鳥戲共五戲十式。

1.2.2.2 訓練方案的培訓及質量控制 由訓練方案構建團隊成員對科室擬開展干預的實施者進行統一同質化培訓，采取集中授課的方式，輔助錄制標準操作視頻、印發統一標準化的宣教冊，規范與機械通氣病人進行溝通的語言，普及ICU 機械通氣病人相關心理學知識。為保證干預實施質量，干預實施者要求具有3 年以上ICU 護理工作經驗、具備良好的溝通能力。建立干預反饋機制，干預實施者需及時、準確記錄病人的有關觀察指標及數據，同時借助微信、電話、郵件等多種形式及時溝通反饋在實施過程中遇到的問題，以實現訓練質量的同質化、實時化把控。

1.2.2.3 訓練方案的實施 ①病人可以進行活動的標準：神經系統指標為病人對聲音刺激有反應[鎮靜程度評估表（RASS)>?3 分］，昏迷病人不能進行早期活動（RASS 評分為?4 分或?5 分）；呼吸系統指標為吸入氣中的氧濃度分數（FiO2）<0.6，呼氣末正壓（PEEP）<10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。循環系統指標為至少2 h 內血管活性藥物未加量；未發生急性心肌缺血，未發生心律失常，不需要使用抗心律失常藥物；不需要限制活動（體外膜肺氧合、開腹治療、顱內監測/引流、股動脈置管）；不需要制動（不穩定性骨折）。②在基礎治療的基礎上給予改良坐位五禽戲：依據ICU 機械通氣病人改良坐式五禽戲標準化流程圖，分別于09:00虎戲，每組6 次，做3 組；11:00 猿戲，每組6 次，做3 組；13:00 熊戲，每組6 次，做3 組；15:00 鳥戲，每組6 次，做3組；19:00鹿戲，每組6次，做3組。③中止活動的情況：平均動脈壓下降，且病人出現癥狀；心率<50/min，或>130/min，且持續5 min；呼吸頻率<5/min，或>40/min，且持續5 min；收縮壓>180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,且持續5 min；氧飽和度<88%，且持續5 min；明顯的人機不同步；新的心律失常；摔倒；拔除氣管導管。

1.3 評價指標 主要包含住院期間的譫妄發生率、機械通氣時間和病人滿意度。其中譫妄的診斷標準依據ICU 意識模糊評估法(CAM?ICU)對病人意識狀態進行評估[12]；機械通氣時間計算自機械通氣開始到撤掉呼吸機為止；病人滿意度采用自制滿意度問卷于呼吸機撤機后2 d 評估，滿意度=（非常滿意+基本滿意）/總例數×100%。CAM?ICU 包括：①意識狀態急性改變或波動；②注意力障礙；③意識水平改變；④思維混亂。特征①②③同時存在或特征①②④同時存在判斷為譫妄。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料用百分比表示，無序計數資料采用χ2檢驗，有序計數資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人譫妄發生率和機械通氣時間比較(見表1)

表1 兩組病人譫妄發生率和機械通氣時間比較

2.2 兩組病人滿意度比較（見表2）

表2 兩組病人滿意度比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 改良坐位五禽戲可有效降低ICU 譫妄發生率當前，隨著醫學的不斷進步，重癥護理的不斷發展，ICU 病人存活比例不斷上升[13]。但伴隨而來的挑戰也越來越多，ICU 譫妄作為機械通氣病人的高發并發癥，在延長病人住院時長及機械通氣時間的同時，還會影響病人出院后的日常生活能力，嚴重影響病人生存質量，增加病人出院后6 個月的病死率[14?16]。有關研究表明，早期活動可有效降低ICU 譫妄的發生率，并已有報道傳統功法坐式八段錦在ICU 氣管插管病人中取得了良好的臨床效果[17?19]。改良坐位五禽戲針對呼吸肌、肺部功能及情志進行鍛煉調整，從肢體、呼吸、意念三方面調身、調息、調心來疏經通絡，調整臟腑，調和人體各部氣血，使人體陰平陽秘，精神乃治，達到干預譫妄發生的目的。本研究結果顯示，對照組和觀察組的譫妄發生例數分別為16 例和6 例，其發生率分別為26.67%和10.00%，觀察組ICU 譫妄發生率明顯低于對照組（P<0.05）。說明改良坐位五禽戲對干預ICU譫妄的發生有較好效果，可有效降低ICU 譫妄率。

3.2 改良坐位五禽戲可縮短機械通氣時間，有助于“平調五臟” 機械通氣病人因較長時間使用呼吸機，導致機體被動體位，從而容易出現呼吸機相關性肺炎（VAP）、氣道損傷、呼吸機依賴和呼吸機失用性肌萎縮等有關并發癥，延長機械通氣時間，嚴重者導致病人出院后部分功能損傷和肌無力，一定程度上影響病人生存質量[20?22]。機械通氣病人心肺功能較差，循環系統及呼吸系統需逐步恢復，既往研究表明了ICU 機械通氣病人早期活動的安全性及可行性，改良坐位五禽戲通過對傳統五禽戲一些強度較大的動作進行弱化，達到小強度有氧運動的目的，適宜于ICU 機械通氣病人早期鍛煉[23?25]。本研究結果顯示，觀察組機械通氣時間為（5.91±2.13）d，對照組機械通氣時間為（8.69±4.05）d，觀察組機械通氣時間明顯低于對照組（P<0.05）。說明改良坐位五禽戲作為輔助康復治療手段，早期干預ICU 機械通氣病人，可達到早期呼吸肌鍛煉的目的，促進血液循環，恢復呼吸肌肌力，有效縮短機械通氣時間。且有研究表明，重癥病人常常合并多器官功能損傷，出現“五臟失調”的中醫證候[26?27]。“五臟失調”是中醫理論對ICU 機械通氣各類并發癥及不良結局的良好詮釋，五禽戲以五禽（虎、鹿、熊、猿、鳥）應五臟（心、肝、脾、肺、腎），可“平調五臟”[28?29]。

3.3 改良坐位五禽戲可提高病人滿意度 改良坐位五禽戲繼承了傳統五禽戲的健身原理，但對一些難度較大的動作進行簡化和改良，使之更適宜于ICU 機械通氣病人的日常訓練。此改編功法簡單易學，可降低ICU 機械通氣病人譫妄發生率，縮短機械通氣時間。改良坐位五禽戲通過提高病人自身主動鍛煉能力，增強病人治愈信心[30?31]。本研究結果顯示，觀察組病人滿意度為98.34%，對照組滿意度為91.66%，觀察組滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。說明通過實施改良坐位五禽戲在ICU 機械通氣病人中取得較好應用效果，能有效提高病人滿意度。