中國(guó)醫(yī)療保障管理體制變革與發(fā)展研究

魯 全

醫(yī)療保障制度關(guān)系到所有人的健康和疾病治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是現(xiàn)代社會(huì)保障體系的重要組成部分。管理體制是廣義醫(yī)療保障制度體系的組成部分，在治理體系與治理能力現(xiàn)代化的背景下，管理體制的建構(gòu)一方面決定了制度的運(yùn)行流程和實(shí)施效率，另一方面也直接影響到參保人的服務(wù)體驗(yàn)，是一項(xiàng)制度走向成熟、運(yùn)行走向穩(wěn)定和高效的重要表現(xiàn)。(1)有學(xué)者將管理體制的構(gòu)建稱為社會(huì)保障的隱形績(jī)效。參見(jiàn)王增文：《論社會(huì)保障績(jī)效治理的操作性路徑》，載《社會(huì)保障評(píng)論》，2019(3)。

我國(guó)的醫(yī)療保障管理體制伴隨著醫(yī)療保障制度變遷和行政體制改革，經(jīng)歷了一個(gè)變化的過(guò)程。尤其是在2018年的國(guó)家機(jī)構(gòu)改革中，組建國(guó)務(wù)院直屬的國(guó)家醫(yī)療保障局，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障事務(wù)的統(tǒng)一管理，消除了長(zhǎng)期以來(lái)制約醫(yī)療保障改革的體制性障礙。(2)鄭功成：《中國(guó)社會(huì)保障70年發(fā)展(1949—2019)：回顧與展望》，載《中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)》，2019(5)。那么，我國(guó)的醫(yī)療保障管理體制經(jīng)歷了怎樣的變遷過(guò)程，體現(xiàn)出哪些基本特征？為了回答這些問(wèn)題，本文將在構(gòu)建相關(guān)理論分析框架的基礎(chǔ)上，回顧我國(guó)醫(yī)療保障管理體制變革的歷史進(jìn)程，總結(jié)其基本特點(diǎn)，分析在國(guó)家醫(yī)療保障局成立的新背景下，如何進(jìn)一步完善醫(yī)療保障管理體制等問(wèn)題。

一、醫(yī)療保障管理體制的分析框架

醫(yī)療保障管理體制的建構(gòu)需要解決三個(gè)層面的問(wèn)題：一是醫(yī)保管理體制與整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制以及醫(yī)療保障制度模式之間的關(guān)系?？傮w而言，管理體制應(yīng)當(dāng)服從于制度模式，醫(yī)療保障的制度模式?jīng)Q定了管理體制。(3)鄭功成：《應(yīng)當(dāng)理性選擇我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制》，載《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》，2013(5)。二是醫(yī)保管理體制在整個(gè)行政管理體系中的定位。這涉及醫(yī)療保障行政管理主體的設(shè)置，與其他行政部門(mén)之間的關(guān)系，以及不同層級(jí)政府的權(quán)責(zé)分配等。三是醫(yī)療保障管理的內(nèi)容，包括管理的對(duì)象、流程、技術(shù)手段以及監(jiān)督、管理與經(jīng)辦的關(guān)系等。

(一)醫(yī)保管理體制的選擇

醫(yī)療保障管理體制首先要解決好與醫(yī)療保障制度模式之間的關(guān)系。醫(yī)療保障制度模式不同，對(duì)管理體制的要求也不同，并主要體現(xiàn)在管理主體的設(shè)置上。綜觀全球的醫(yī)療保障制度，主要有以下三種模式：

第一種是以德國(guó)、日本為代表的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。該模式的特點(diǎn)是通過(guò)整合需求方，進(jìn)行第三方支付，降低疾病治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在這種模式下，醫(yī)保管理應(yīng)當(dāng)獨(dú)立于醫(yī)療服務(wù)管理，往往表現(xiàn)為由第三方的社會(huì)保障行政部門(mén)主管。

第二種是以英國(guó)和北歐諸國(guó)為代表的福利國(guó)家模式。該模式的特點(diǎn)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供給方進(jìn)行直接調(diào)控，使醫(yī)護(hù)人員的收入與提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量脫鉤，確保全體國(guó)民的基本醫(yī)療服務(wù)。在這種模式下，醫(yī)療服務(wù)的供給方和醫(yī)療費(fèi)用的支付方合二為一，即所謂的“一手托兩家”。在管理體制上往往表現(xiàn)為由主管醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)一管理。

第三種是以美國(guó)為代表的商業(yè)保險(xiǎn)模式。這種模式通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司之間的充分競(jìng)爭(zhēng)，為參保者提供具有福利性的疾病費(fèi)用補(bǔ)償。在這種模式下，商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行自我管理，政府的保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)行業(yè)監(jiān)管。

從全球主要國(guó)家的實(shí)踐來(lái)看，前兩種模式占據(jù)主導(dǎo)地位。在管理體制上，這兩種模式的差別主要體現(xiàn)在由社會(huì)保障部門(mén)主管還是由衛(wèi)生部門(mén)主管。

(二)醫(yī)保行政管理主體的設(shè)置

從行政管理體制的角度看，醫(yī)療保障管理體制是行政管理體系的組成部分，從而要處理好在行政管理體系中的定位以及與其他管理機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。具體而言，包括三個(gè)方面：

第一，設(shè)立單獨(dú)的醫(yī)療保障管理部門(mén)還是將醫(yī)療保障管理權(quán)力分散在不同的行政部門(mén)，即醫(yī)療保障行政管理權(quán)力和機(jī)構(gòu)設(shè)置的集中性問(wèn)題。

第二，與其他行政部門(mén)之間的關(guān)系問(wèn)題。具體包括兩種類型：一是與其他社會(huì)保障管理部門(mén)的關(guān)系。醫(yī)療保障是社會(huì)保障體系的組成部分，但又與其他的社會(huì)保障(主要是社會(huì)保險(xiǎn))項(xiàng)目存在差異。例如，作為社會(huì)保險(xiǎn)中的兩大險(xiǎn)種，醫(yī)療保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)化解方式、基金平衡周期、基金管理重點(diǎn)等方面均與養(yǎng)老保險(xiǎn)有顯著的差別，但在參保對(duì)象、基金征繳等方面又具有相似性，因此需要處理好不同主管部門(mén)之間的分工與協(xié)作。二是與醫(yī)療保障業(yè)務(wù)相關(guān)的其他部門(mén)的關(guān)系。醫(yī)保管理涉及參保登記、基金征收、支付定價(jià)、服務(wù)監(jiān)控等多個(gè)環(huán)節(jié)，從而需要處理與其他部門(mén)(如負(fù)責(zé)基金征收的稅務(wù)部門(mén)、負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生健康部門(mén)、負(fù)責(zé)藥品流通的藥監(jiān)部門(mén)等)的關(guān)系。

第三，醫(yī)保管理權(quán)責(zé)的縱向劃分問(wèn)題，即不同層級(jí)政府中醫(yī)療保障管理部門(mén)的設(shè)置及責(zé)任分配等。

(三)醫(yī)保管理內(nèi)容的確定

醫(yī)療保障管理的內(nèi)容包括管理對(duì)象、管理方式、管理流程、管理的技術(shù)手段及其之間的組合，以及監(jiān)督、管理和經(jīng)辦的關(guān)系等。醫(yī)保管理體制在宏觀上應(yīng)該與醫(yī)療保障制度模式相匹配，在中觀上應(yīng)該準(zhǔn)確定位在行政管理體制中的地位和責(zé)任分配結(jié)構(gòu)，在微觀上則要提升運(yùn)行效率和參保人的服務(wù)感受。

需要指出的是，以上三個(gè)方面是相互影響的。一方面，醫(yī)保模式?jīng)Q定了管理體制和管理內(nèi)容。例如，以醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的制度模式就決定了要采取第三方支付的管理體制，并且要求管理主體適度集中，從而克服醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的供求不平衡問(wèn)題；如果采取商業(yè)健康保險(xiǎn)模式，則必然要求增加有關(guān)基金投資、風(fēng)險(xiǎn)控制等方面的管理內(nèi)容。另一方面，管理體制和管理內(nèi)容也會(huì)反過(guò)來(lái)影響管理模式。例如，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)普遍管辦分離的背景下，越來(lái)越多的社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家出現(xiàn)由衛(wèi)生行政部門(mén)主管醫(yī)療保障的趨勢(shì)。(4)王龍興：《關(guān)于中國(guó)醫(yī)療保障管理體制改革的思考》，載《中國(guó)衛(wèi)生資源》，1999(6)。上述三個(gè)維度的醫(yī)療保障管理體制分析框架如圖1所示。本文接下來(lái)對(duì)醫(yī)療保障管理體制歷史變遷的階段劃分和特點(diǎn)的總結(jié)，以及有關(guān)醫(yī)療保障管理體制未來(lái)發(fā)展的分析都將以此分析框架為基礎(chǔ)和視角展開(kāi)。

圖1 醫(yī)療保障管理體制分析框架圖

二、中國(guó)醫(yī)療保障管理體制的歷史變遷脈絡(luò)

我國(guó)醫(yī)療保障管理體制的變遷是伴隨著醫(yī)療保障制度的擴(kuò)張和模式的轉(zhuǎn)變而進(jìn)行的。綜觀新中國(guó)成立70多年來(lái)的醫(yī)療保障管理體制變革，以管理主體的變化為標(biāo)準(zhǔn)，可以分為三個(gè)階段，分別是以單位或集體為管理主體的時(shí)期、政府部門(mén)分割管理時(shí)期，以及以國(guó)家醫(yī)療保障局的成立為標(biāo)志的集中統(tǒng)一管理時(shí)期。

(一)以單位或集體為管理主體的時(shí)期

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)實(shí)行的是與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的，以城鄉(xiāng)戶籍身份和職業(yè)身份為劃分標(biāo)準(zhǔn)、以單位(集體)為組織基礎(chǔ)的多元醫(yī)療保障制度，主要包括公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療三種形式。

1952年6月，政務(wù)院頒布《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》，建立了公費(fèi)醫(yī)療制度。(5)鄭功成：《中國(guó)社會(huì)保障70年發(fā)展(1949—2019)：回顧與展望》，載《中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)》，2019(5)。公費(fèi)醫(yī)療的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)原則上來(lái)源于各級(jí)財(cái)政，在財(cái)政“分灶吃飯”的體制下，其運(yùn)行主體實(shí)質(zhì)上是各級(jí)政府或事業(yè)單位。例如，很多部委和事業(yè)單位都有自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本單位職工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病承擔(dān)的費(fèi)用極低。隨著機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員規(guī)模的擴(kuò)大，公費(fèi)醫(yī)療的財(cái)政壓力不斷增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1997年全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療享受人數(shù)為3 431萬(wàn)人、財(cái)政支出為159.4億元，分別比1985年增加了1 287萬(wàn)人和143.9億元。(6)蔡社偉：《從公費(fèi)醫(yī)療走向醫(yī)療保險(xiǎn)——全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理存在的問(wèn)題及改革建議》，載《中國(guó)財(cái)政》，1999(2)。由于采取財(cái)政定額補(bǔ)貼的方式，差額部分需要由單位自行解決。因此，從管理體制上看，公費(fèi)醫(yī)療是由衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)督，由各行政事業(yè)單位主管，由隸屬于行政事業(yè)單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主辦的封閉運(yùn)行的醫(yī)保制度。

針對(duì)企業(yè)職工，1951年政務(wù)院發(fā)布了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》,規(guī)定享受勞保醫(yī)療的主要對(duì)象是國(guó)營(yíng)企業(yè)的職工,縣以上城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工可參照?qǐng)?zhí)行。根據(jù)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例，中華全國(guó)總工會(huì)作為勞動(dòng)保險(xiǎn)最高領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)的實(shí)施，基層工會(huì)是這一制度的具體管理者；中央人民政府勞動(dòng)部為全國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的最高監(jiān)督機(jī)關(guān)，負(fù)責(zé)監(jiān)督勞動(dòng)保險(xiǎn)條例的實(shí)施，檢查全國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的執(zhí)行。(7)鄭功成等：《從饑寒交迫走向美好生活：中國(guó)民生70年(1949—2019)》，313、318頁(yè)，長(zhǎng)沙，湖南教育出版社，2019。勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的來(lái)源,1953年以前全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)；1953年改為根據(jù)行業(yè)性質(zhì)分別按工資總額的5%～7%提取。(8)宋曉梧：《建國(guó) 60年我國(guó)醫(yī)療保障體系的回顧與展望》，載《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》，2009(10)。一些大型企業(yè)也往往各自開(kāi)辦醫(yī)院，為企業(yè)員工提供醫(yī)療服務(wù)。 因此，企業(yè)是勞保醫(yī)療制度的運(yùn)行主體，同時(shí)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用籌集和醫(yī)療服務(wù)供給的責(zé)任。從管理體制上看，勞保醫(yī)療是由勞動(dòng)行政部門(mén)監(jiān)督、工會(huì)組織管理、企業(yè)經(jīng)辦的單位化、封閉運(yùn)行的醫(yī)保制度。

針對(duì)農(nóng)村居民，20世紀(jì)50年代伴隨著農(nóng)村合作化運(yùn)動(dòng)的興起，以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社、農(nóng)民群眾和醫(yī)生共同籌資建站，醫(yī)療籌資與醫(yī)療服務(wù)功能相融合的合作醫(yī)療制度逐步建立。到1976年，全國(guó)農(nóng)村93%的生產(chǎn)大隊(duì)實(shí)行了合作醫(yī)療，覆蓋了農(nóng)村85%的人口，使得農(nóng)村居民身體素質(zhì)迅速提高。(9)鄭功成等：《從饑寒交迫走向美好生活：中國(guó)民生70年(1949—2019)》，313、318頁(yè)，長(zhǎng)沙，湖南教育出版社，2019。農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)督，由農(nóng)村社隊(duì)的合作醫(yī)療管理委員會(huì)管理(10)1979年12月25日由衛(wèi)生部等部門(mén)發(fā)布的《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》第五條規(guī)定，實(shí)行合作醫(yī)療的社隊(duì)要建立健全由干部、社員代表、衛(wèi)生人員組成的合作醫(yī)療管理委員會(huì)或管理小組，加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)和管理。，由合作醫(yī)療站負(fù)責(zé)運(yùn)行的集體互助式的醫(yī)保制度。

(二)多個(gè)政府部門(mén)分割管理時(shí)期

伴隨著從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，一些地方針對(duì)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療單位管理、封閉運(yùn)行帶來(lái)的弊端，開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)改的試驗(yàn)和探索。(11)王東進(jìn)：《立足國(guó)情 實(shí)踐創(chuàng)新 走自己的路——中國(guó)醫(yī)療保障制度改革二十年紀(jì)略(上)》，載《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》，2018(11)。1994年4月，國(guó)家體改委等部門(mén)發(fā)布了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》，同年11月，國(guó)務(wù)院決定在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市啟動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)改革，牽頭管理部門(mén)是設(shè)置在國(guó)家體改委的國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦。1998年6月，根據(jù)第九屆全國(guó)人民代表大會(huì)第一次會(huì)議批準(zhǔn)的國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，組建勞動(dòng)和社會(huì)保障部，內(nèi)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)司，專門(mén)負(fù)責(zé)擬定醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)的基本政策、改革方案和發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。(12)參見(jiàn)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)勞動(dòng)和社會(huì)保障部職能配置內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定的通知》(國(guó)辦發(fā)〔1998〕50號(hào))。1998年12月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，明確由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，由各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)及其他相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督。

在農(nóng)村地區(qū)，隨著集體經(jīng)濟(jì)的瓦解，農(nóng)村合作醫(yī)療失去了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。直到2003年國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，明確要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)立專門(mén)的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)。2007年，基本醫(yī)療保障制度又進(jìn)一步延伸到城鎮(zhèn)居民，國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求建立國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議制度，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)。由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且按照屬地化的原則，絕大部分地區(qū)都由主管職工醫(yī)療保險(xiǎn)的勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)管理。再加上由民政部門(mén)主管的醫(yī)療救助和仍然分散由各機(jī)關(guān)事業(yè)單位自行管理的公費(fèi)醫(yī)療制度，由此形成了多個(gè)部門(mén)參與、相互分割的醫(yī)療保障管理體制。

黨的十八大之后，中央提出要整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2013年國(guó)務(wù)院確定了整合的“時(shí)間表”，但進(jìn)展并不順利。(13)王東進(jìn)：《立足國(guó)情 實(shí)踐創(chuàng)新 走自己的路——中國(guó)醫(yī)療保障制度改革二十年紀(jì)略(上)》，載《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》，2018(11)。

直到2016年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，要求逐步在全國(guó)范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，明確要求理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。在學(xué)術(shù)界，既有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療分權(quán)制衡的角度出發(fā)，建議由人力資源社會(huì)保障部門(mén)集中管理(14)朱恒鵬：《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合狀況初步評(píng)估》，載《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》，2018(2)。；也有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)的集中管理，建議由衛(wèi)生部門(mén)來(lái)負(fù)責(zé)(15)王延中、單大圣：《關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障管理體制的若干問(wèn)題》，載《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》，2010(5)。；還有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)建立相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療保障管理部門(mén)(16)王龍興：《關(guān)于中國(guó)醫(yī)療保障管理體制改革的思考》，載《中國(guó)衛(wèi)生資源》，1999(6)。。在實(shí)踐中，截至2017年底，全國(guó)大多數(shù)省份將基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)集中到人社部門(mén)管理，但仍有少數(shù)幾個(gè)省市的“新農(nóng)合”由衛(wèi)生部門(mén)管理，全國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)了七種不同的管理模式。(17)朱恒鵬：《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合狀況初步評(píng)估》，載《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》，2018(2)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)責(zé)應(yīng)該集中到哪一個(gè)部門(mén)，成為這個(gè)時(shí)期的關(guān)鍵議題。

(三)集中統(tǒng)一管理的新時(shí)期

2018年，國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案決定成立國(guó)家醫(yī)療保障局。國(guó)家醫(yī)保局將人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)以及試點(diǎn)中的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職責(zé)，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助管理職責(zé)加以整合，符合同一類業(yè)務(wù)或事務(wù)由同一部門(mén)統(tǒng)一管理的原則。(18)鄭功成：《鄭功成談機(jī)構(gòu)改革：社保更受重視，體制走向優(yōu)化》，載《經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)》，2018-03-14。

從管理層級(jí)上看，通過(guò)職責(zé)的整合，提升了醫(yī)保管理層級(jí)，提高了醫(yī)保管理的監(jiān)督實(shí)力和權(quán)威(19)王東進(jìn)：《切實(shí)加強(qiáng)政府醫(yī)保職能的重大舉措 更好保障人民健康福祉的時(shí)代變革——對(duì)組建國(guó)家醫(yī)療保障局的認(rèn)知所及》，載《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》，2018(4)。；從醫(yī)保模式的選擇上看，國(guó)家醫(yī)保局的成立意味著我國(guó)將堅(jiān)持“第三方支付”的繳費(fèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)制度；從行政體制內(nèi)部結(jié)構(gòu)來(lái)看，國(guó)家醫(yī)保局的成立是通過(guò)增量改革的方式，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)(公費(fèi)醫(yī)療除外)集中于一個(gè)部門(mén)管理，從而為制度整合奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；從職能上看，國(guó)家醫(yī)保局不僅集中管理各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而且還具有藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的職能，從而可以從供方和需方兩個(gè)角度助力健康中國(guó)的建設(shè)。兩年多來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局在藥品招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)療保障信息化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)等方面都取得了突破性進(jìn)展。2020年2月，中共中央、國(guó)務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，吹響了新時(shí)代醫(yī)療保障制度改革的號(hào)角。(20)魯全：《吹響新時(shí)代醫(yī)保改革的號(hào)角》，載《中國(guó)社會(huì)保障》，2020(5)。

回顧上述三個(gè)發(fā)展階段不難發(fā)現(xiàn)，從第一階段到第二階段的轉(zhuǎn)變是伴隨著醫(yī)療保障模式的轉(zhuǎn)變而發(fā)生的，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用(保障)的管理主體是合二為一的，而社會(huì)保障的社會(huì)化和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的確立必然要求由相應(yīng)的政府部門(mén)而非用人單位來(lái)承擔(dān)管理職責(zé)。從第二階段到第三階段的轉(zhuǎn)變則是行政管理體制改革和醫(yī)療保障制度內(nèi)在發(fā)展規(guī)律雙重驅(qū)動(dòng)下的結(jié)果，主要表現(xiàn)為醫(yī)療保障行政管理職責(zé)的適度集中，更加有利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的供求平衡，降低國(guó)民疾病醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，助力健康中國(guó)建設(shè)。中國(guó)醫(yī)療保障管理體制的歷史變遷充分說(shuō)明，醫(yī)療保障制度模式和行政管理體制是影響醫(yī)療保障管理體制的兩大因素，也驗(yàn)證了本文第一部分提出的分析框架的合理性與適用性。

三、中國(guó)醫(yī)療保障管理體制變遷的基本特點(diǎn)

(一)醫(yī)療保障管理體制：與醫(yī)療保障制度模式相適應(yīng)

正如本文第一部分指出的，醫(yī)保管理體制的變革本質(zhì)上反映了醫(yī)保模式的選擇，其核心是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與醫(yī)療保障制度之間的關(guān)系。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，無(wú)論是公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療還是農(nóng)村合作醫(yī)療，在城市，醫(yī)療服務(wù)的提供主體與醫(yī)療保障的管理主體往往是一個(gè)單位內(nèi)部的兩個(gè)部門(mén)，無(wú)論是機(jī)關(guān)事業(yè)單位還是國(guó)營(yíng)企業(yè)，其員工大都在其單位所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就診(21)宋曉梧：《建國(guó) 60年我國(guó)醫(yī)療保障體系的回顧與展望》，載《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》，2009(10)。；在農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)則是合二為一的，均由合作醫(yī)療站承擔(dān)。其典型特征就是在高度集中的行政管理體制下對(duì)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障實(shí)行統(tǒng)籌管理(22)王延中、單大圣：《關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障管理體制的若干問(wèn)題》，載《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》，2010(5)。，從而與“國(guó)家負(fù)責(zé)、單位運(yùn)行”的國(guó)家醫(yī)療保障模式相適應(yīng)。

但是，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的推進(jìn)，企業(yè)市場(chǎng)主體地位的確立以及不同單位之間、不同區(qū)域之間醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的不均衡，以單位制為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度必然要走向社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。(23)申曙光：《新時(shí)期我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展》，載《社會(huì)保障評(píng)論》，2017(2)。再加上改革開(kāi)放初期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化的改革取向，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性下降，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本邏輯就是通過(guò)整合醫(yī)療服務(wù)需求方來(lái)制約醫(yī)療服務(wù)供給方，從而達(dá)到供求平衡的目的。在供求雙方均發(fā)生變化的背景下，以勞動(dòng)保障行政部門(mén)為管理主體，與第三方支付的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式相適應(yīng)的社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制由此誕生。

然而，隨著基本醫(yī)療保障覆蓋面的擴(kuò)展，尤其是由衛(wèi)生行政部門(mén)主管的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，醫(yī)療保障管理權(quán)責(zé)由于制度的分割而歸屬不同的行政部門(mén)，成為近年來(lái)醫(yī)療保障管理體制改革的關(guān)鍵。這場(chǎng)爭(zhēng)論看似是不同行政部門(mén)之間的權(quán)力之爭(zhēng)，但實(shí)質(zhì)是醫(yī)療保障制度模式之爭(zhēng)。由于衛(wèi)生行政管理部門(mén)與醫(yī)院之間未真正實(shí)現(xiàn)管辦分離(24)顧昕：《從管辦分開(kāi)到大部制：醫(yī)療供給側(cè)改革的組織保障》，載《治理研究》，2018(2)。，因此不宜再管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金，從而實(shí)現(xiàn)權(quán)力制衡。國(guó)家醫(yī)保局的成立實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的集中管理，也標(biāo)志著我國(guó)堅(jiān)定地選擇了以繳費(fèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的制度模式。

(二)監(jiān)督、管理與經(jīng)辦：從分權(quán)制衡到監(jiān)管辦合一

廣義的醫(yī)保管理包括監(jiān)督、管理和經(jīng)辦三個(gè)部分。其中，管理的核心是制度架構(gòu)和關(guān)鍵政策參數(shù)的設(shè)定；經(jīng)辦的核心是按照制度架構(gòu)理順操作流程，提供高質(zhì)量服務(wù)；監(jiān)督的核心是根據(jù)法律授權(quán)對(duì)制度及其經(jīng)辦的關(guān)鍵內(nèi)容和環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)察和督促，確保制度順利、高效運(yùn)行。監(jiān)督、管理和經(jīng)辦的適度分離是治理現(xiàn)代化的必然要求，也是明確各方權(quán)責(zé)、形成有效的權(quán)力制衡機(jī)制的關(guān)鍵。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，各項(xiàng)醫(yī)療保障制度都基本實(shí)現(xiàn)了監(jiān)管辦的分離。以勞保醫(yī)療為例，勞動(dòng)行政部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督、工會(huì)系統(tǒng)負(fù)責(zé)管理、企業(yè)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦，三方的權(quán)責(zé)都較為清晰。但是，在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障管理體制中，監(jiān)管辦的責(zé)任分配體系尚未建立。其中，用人單位已經(jīng)從經(jīng)辦人轉(zhuǎn)變?yōu)閰⒈Ｈ?，并且在社?huì)化管理的趨勢(shì)下也無(wú)法再承擔(dān)經(jīng)辦人的角色。專門(mén)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)目前在各地大多仍與其他社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同辦公，獨(dú)立的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的建立仍需時(shí)日；即使成立了事業(yè)單位性質(zhì)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其性質(zhì)也決定了其無(wú)法真正獨(dú)立于醫(yī)療保障行政管理部門(mén)。在此情況下，醫(yī)保行政部門(mén)同時(shí)肩負(fù)制度設(shè)計(jì)的管理之責(zé)和督促制度實(shí)施的監(jiān)管之責(zé)，而立法監(jiān)督、司法監(jiān)督和專業(yè)的社會(huì)監(jiān)督體系則尚未建立起來(lái)。

(三)醫(yī)保管理的橫向權(quán)力分配：從分割到統(tǒng)一

橫向權(quán)力分配是指醫(yī)療保障管理權(quán)責(zé)在不同部門(mén)之間的配置，以醫(yī)保行政管理部門(mén)的設(shè)置為主要表現(xiàn)形式。回顧我國(guó)醫(yī)保行政管理體制的變革歷程，有兩次重要調(diào)整。1998年成立勞動(dòng)與社會(huì)保障部，設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)司，原來(lái)由衛(wèi)生部承擔(dān)的公費(fèi)醫(yī)療、原國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革職能均由勞動(dòng)與社會(huì)保障部承擔(dān),實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障行政管理的集中統(tǒng)一。(25)王延中、單大圣：《關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障管理體制的若干問(wèn)題》，載《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》，2010(5)。隨后，醫(yī)保管理從集中又走向分割：2008年國(guó)務(wù)院成立深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，辦公室設(shè)在國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)；新農(nóng)合主要由各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)主管；城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度則主要由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)主管。

2018年國(guó)家醫(yī)療保障局的成立是對(duì)醫(yī)保行政管理權(quán)力橫向分配的第二次大調(diào)整，具有兩個(gè)顯著特點(diǎn)：一是將分散的醫(yī)保行政管理權(quán)再次集中到一個(gè)部門(mén)，既符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度第三方支付的基本原則，也符合一項(xiàng)事務(wù)由一個(gè)部門(mén)管理的部門(mén)間分工原則。二是按照專業(yè)化分工的原則，將醫(yī)療保險(xiǎn)與其他社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種相區(qū)別，設(shè)置專門(mén)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。在國(guó)家醫(yī)保局成立之前，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)均由人社部門(mén)管理，但醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行方式、平衡周期以及服務(wù)內(nèi)容等方面均與其他險(xiǎn)種存在一定差別。尤其是在實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的宏觀背景下，醫(yī)療保障制度的重要性日益增強(qiáng)。(26)翟紹果：《從病有所醫(yī)到健康中國(guó)的歷史邏輯、機(jī)制體系與實(shí)現(xiàn)路徑》，載《社會(huì)保障評(píng)論》，2020(2)。因此在現(xiàn)階段，設(shè)立專門(mén)部門(mén)對(duì)醫(yī)保制度進(jìn)行專業(yè)化管理具有歷史合理性。

(四)醫(yī)保管理的重點(diǎn)內(nèi)容：從業(yè)務(wù)管理到全流程管理

醫(yī)療保障管理的內(nèi)容和重點(diǎn)要服務(wù)于醫(yī)保制度改革。在世紀(jì)之交，醫(yī)保制度改革的重點(diǎn)是建立社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度并且不斷擴(kuò)大覆蓋面。在制度模式方面，要建立醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和費(fèi)用的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。因此，籌資模式、財(cái)務(wù)模式和統(tǒng)籌層次等就成為這一時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的關(guān)鍵議題。在制度覆蓋面方面，由于我國(guó)采取了新建制度和擴(kuò)大原有制度覆蓋面兩種策略，并由此形成了管理主體的分割，對(duì)參保人員的信息管理就成為另一項(xiàng)重要管理內(nèi)容。(27)當(dāng)時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的大量重復(fù)參?，F(xiàn)象就充分說(shuō)明，不同醫(yī)療保障管理部門(mén)之間的信息系統(tǒng)并不兼容。參見(jiàn)王超群：《中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際參保率及其分布特征：基于多源數(shù)據(jù)的分析》，載《社會(huì)保障評(píng)論》，2020(1)。簡(jiǎn)言之，這個(gè)時(shí)期的醫(yī)保管理是以建構(gòu)制度為目標(biāo)，以制度關(guān)鍵參數(shù)的設(shè)計(jì)和參保人員的管理為主要內(nèi)容，偏重于政策和業(yè)務(wù)管理。

國(guó)家醫(yī)保局成立后，顯著加快了三個(gè)方面的工作：一是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的手段加強(qiáng)了信息管理。國(guó)家醫(yī)保局在成立之初就啟動(dòng)了醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化工作。目前，15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)全部發(fā)布，并開(kāi)始在試點(diǎn)地區(qū)測(cè)試應(yīng)用。(28)參見(jiàn)《一圖讀懂：國(guó)家醫(yī)療保障15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)》，國(guó)家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/10/8/art_38_1838.html。二是以藥品目錄調(diào)整和制定待遇清單為主要措施的待遇管理。2018年啟動(dòng)了抗癌藥納入醫(yī)保目錄的專項(xiàng)談判，2019年再次啟動(dòng)藥品目錄的談判，醫(yī)療保障待遇清單向全社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。三是以藥品集中招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督和支付方式改革為主要措施的基金支出管理。包括2019年9月開(kāi)始實(shí)施的擴(kuò)大“4+7”的藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)，開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)基金的飛行檢查以及推進(jìn)DRGs付費(fèi)方式改革等。2020年2月，黨中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中，明確了待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革和醫(yī)保公共管理服務(wù)等重點(diǎn)管理領(lǐng)域。

兩相比較不難發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)保制度的完善，尤其是三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，醫(yī)保管理的內(nèi)容和重點(diǎn)正在從政策架構(gòu)和業(yè)務(wù)流程管理轉(zhuǎn)變?yōu)橐允罩殛P(guān)鍵內(nèi)容的全流程管理，其在醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架內(nèi)表現(xiàn)為對(duì)籌資和待遇給付機(jī)制的精細(xì)化管理，在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”框架內(nèi)則表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方和藥品生產(chǎn)商的有效制衡。

四、中國(guó)醫(yī)療保障管理體制未來(lái)發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題

伴隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度的建立和完善，醫(yī)療保障管理體制的優(yōu)化將在很大程度上決定其治理能力和治理效果。筆者認(rèn)為，未來(lái)我國(guó)醫(yī)療保障管理體制的發(fā)展要重點(diǎn)處理好以下五個(gè)方面的問(wèn)題。

第一，在管理模式上，要堅(jiān)持以醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)保模式，走第三方支付的道路。全民免費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)之間的模式之爭(zhēng)，無(wú)論是在全球范圍內(nèi)還是在國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界，都是醫(yī)療保障領(lǐng)域的核心議題。在新冠肺炎疫情暴發(fā)的背景下，有關(guān)建議學(xué)習(xí)英國(guó)全民免費(fèi)醫(yī)療模式的聲音又起。筆者認(rèn)為，并不存在純粹意義上的免費(fèi)醫(yī)療，根據(jù)我國(guó)的國(guó)情，鑒于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快、衛(wèi)生行政部門(mén)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的管辦不分以及全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度初步建成的事實(shí)，仍然要堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)模式為主體。在今后一段時(shí)期內(nèi)，仍要保持醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)構(gòu)的適度分離與相互制約，在基金管理上也要適度區(qū)分但可以統(tǒng)籌使用公共衛(wèi)生資金和醫(yī)療保障資金。

第二，在管理目標(biāo)上，要逐步實(shí)現(xiàn)從醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償走向購(gòu)買(mǎi)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)?？刂漆t(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本目標(biāo)，但不應(yīng)當(dāng)成為其最終目標(biāo)。(29)申曙光、張家玉：《醫(yī)保轉(zhuǎn)型與發(fā)展：從病有所醫(yī)走向病有良醫(yī)》，載《社會(huì)保障評(píng)論》，2018(3)。在“以人民為中心”的新時(shí)代發(fā)展觀下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度要逐步從醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)者轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療健康服務(wù)市場(chǎng)的戰(zhàn)略合作者，通過(guò)付費(fèi)方式改革等政策杠桿，鼓勵(lì)和支持醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的有效創(chuàng)新，引導(dǎo)醫(yī)療健康市場(chǎng)的高質(zhì)量發(fā)展，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)從提升制度內(nèi)部運(yùn)行效率到提高經(jīng)濟(jì)社會(huì)總體效益的轉(zhuǎn)變。

第三，在管理體制上，要按照治理能力現(xiàn)代化的要求，以建立獨(dú)立法人化的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為突破，逐步實(shí)現(xiàn)監(jiān)管辦的分離。明晰的權(quán)責(zé)分配和有效的權(quán)力制約是治理體系現(xiàn)代化的基本要求。應(yīng)當(dāng)充分借鑒德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)(30)華穎：《德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)自治管理模式研究》，載《社會(huì)保障評(píng)論》，2017(1)。，按照法人化和專業(yè)化的要求，建立相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，作為參保人的代表，在與政府、參保單位、醫(yī)療服務(wù)和藥品供給商共同構(gòu)成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系中，維護(hù)參保人的權(quán)益。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人事和財(cái)政應(yīng)當(dāng)相對(duì)獨(dú)立于醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)，并鼓勵(lì)適當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，以提高服務(wù)效率。與此同時(shí)，要加強(qiáng)立法機(jī)構(gòu)、司法機(jī)構(gòu)和其他專業(yè)機(jī)構(gòu)(如審計(jì)機(jī)構(gòu))的監(jiān)督權(quán)力，逐步構(gòu)建起新的“監(jiān)、管、辦”分離的現(xiàn)代醫(yī)療保障治理體系。在此過(guò)程中，還特別需要處理好與其他社會(huì)保險(xiǎn)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)的法定參保對(duì)象最為完整，且涉及人的一生，可以考慮借鑒部分發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)登記參保、繳費(fèi)、信息化管理等職能，提高管理效能和便捷性，行政管理部門(mén)則仍適當(dāng)分離，分別依法承擔(dān)待遇確定、基金管理等權(quán)責(zé)。

第四，在醫(yī)保管理權(quán)責(zé)的縱向分配上，要根據(jù)管理本位與統(tǒng)籌層次相一致的要求，突破職責(zé)同構(gòu)的制約，理清縱向權(quán)力分配機(jī)制。國(guó)家醫(yī)保局的成立基本解決了醫(yī)療保障行政管理權(quán)的橫向配置問(wèn)題，接下來(lái)則要重點(diǎn)解決不同層級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分配問(wèn)題。鑒于目前大部分地區(qū)仍處于實(shí)質(zhì)性的區(qū)縣級(jí)統(tǒng)籌層次(31)朱恒鵬：《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合狀況初步評(píng)估》，載《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》，2018(2)。，離法定的省級(jí)統(tǒng)籌仍有一定差距，因此在做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌的過(guò)程中，要按照管理層級(jí)與統(tǒng)籌層級(jí)相一致的原則，未必要在每一級(jí)政府都設(shè)立醫(yī)療保障行政機(jī)構(gòu)，而是可以探索其他的形式。例如，杭州市的區(qū)縣級(jí)政府就不再設(shè)立專門(mén)的醫(yī)保行政部門(mén)，而是根據(jù)區(qū)域規(guī)劃設(shè)置了若干個(gè)分局，作為市醫(yī)療保障局的派出機(jī)構(gòu)。如果打破了這種職責(zé)同構(gòu)的管理體制約束，就可以進(jìn)一步探索建立縱向上的監(jiān)督與管理責(zé)任劃分機(jī)制，即統(tǒng)籌層次一級(jí)的醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)承擔(dān)管理之責(zé)，而上一級(jí)醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)承擔(dān)監(jiān)督之責(zé)。相應(yīng)地，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更需要突破行政區(qū)劃的限制，根據(jù)參保人口的分布，合理布局服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。

第五，要充分利用社會(huì)力量和新技術(shù)成果，提高管理效率。制度模式運(yùn)行的效率在很大程度上取決于管理體制的架構(gòu)及其運(yùn)行效率。從狹義管理走向現(xiàn)代化治理的關(guān)鍵舉措就是多主體的參與，這是社會(huì)分工的必然取向，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化的重要舉措。(32)王琬、詹開(kāi)明：《社會(huì)力量助推醫(yī)保治理現(xiàn)代化研究》，載《社會(huì)保障評(píng)論》，2018(1)。目前，專業(yè)社會(huì)力量充分利用大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈和云計(jì)算等技術(shù)成果，在醫(yī)保費(fèi)用智能監(jiān)控、協(xié)議機(jī)構(gòu)管理、支付方式改革以及醫(yī)保數(shù)據(jù)的挖掘等方面發(fā)揮了重要作用。但從治理結(jié)構(gòu)上看，大多仍采取醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)委托或購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，并未真正通過(guò)賦權(quán)使社會(huì)力量成為醫(yī)保治理體系中的平等參與者。鑒于此，應(yīng)當(dāng)加快立法、明確授權(quán)，更加充分地發(fā)揮專業(yè)社會(huì)力量在醫(yī)保治理現(xiàn)代化中的作用。

“健康中國(guó)”建設(shè)是我國(guó)既定的戰(zhàn)略目標(biāo)，需要建立和完善更加公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障制度并發(fā)揮其對(duì)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的引領(lǐng)作用，而醫(yī)療保障管理體制則是支持醫(yī)療保障制度高效運(yùn)行的重要基礎(chǔ)?；仡櫸覈?guó)醫(yī)療保障管理體制的歷史變革及其特點(diǎn)不難發(fā)現(xiàn)，伴隨著醫(yī)療保障制度模式的整體轉(zhuǎn)型和行政管理體制的優(yōu)化，我國(guó)的醫(yī)療保障管理體制基本實(shí)現(xiàn)了對(duì)制度模式的有效支撐和管理權(quán)責(zé)的適度統(tǒng)一，管理效能逐漸提高，但是在管理目標(biāo)的設(shè)定、管理權(quán)責(zé)的縱向劃分以及監(jiān)管辦分離等方面仍然存在一些問(wèn)題。因此，需要按照治理體系和治理能力現(xiàn)代化的要求，以有效支撐健康中國(guó)建設(shè)、確保醫(yī)保制度高效運(yùn)行為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理體制的持續(xù)優(yōu)化和績(jī)效提升。