急性缺血性中風診斷分類的磁共振影像學特征*

秦寶娟，時 晶，倪敬年，魏明清，張學凱，張立蘋，岳利峰，李 婷，田金洲

（1.北京中醫藥大學東直門醫院腦病三科，北京 100700；2.北京中醫藥大學東直門醫院放射科，北京 100700）

中風是以半身不遂、口舌歪斜、語言不利、偏身麻木、頭暈目眩、四肢不收、神呆不慧、癇樣發作，甚至突然昏仆、不省人事等為主要特征的急性腦病[1]，其中缺血性中風約占69.6%～78.4%[2-4]。目前臨床上一直使用1996年國家中醫藥管理局腦病協作組制定的《中風診斷與療效評定標準》，研究顯示中風與急性腦血管病兩者診斷相似性僅為64.3%～76.2%[5-6]，可能與忽視近1/3類中風診斷有關。對此，筆者團隊對古代中風分類系統進行了研究，歸納整理出了中風診斷分類框架及其診斷標準，將以歪斜偏廢之候為核心癥狀的臨床表型稱為真中風，不以歪斜偏廢之候為核心癥狀的臨床表型稱為類中風[1]。該框架的提出對促進中風診斷分類及其防治具有積極意義。本研究旨在依據這一分類框架探討急性缺血性中風患者不同診斷分類的磁共振影像學特征，為認識潛在的病因學提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例來源 以2017年1月—2018年10月于北京中醫藥大學東直門醫院腦病科住院的274例急性缺血性中風患者為研究對象，根據《中風臨床診斷框架的構建》提出的診斷分類標準將患者分為真中風組156例，類中風組118例，對其臨床資料進行回顧性分析。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國急性缺血性卒中診斷指南2018》[7]。1）急性起病。2）局灶神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數為全面神經功能缺損。3）影像學出現責任病灶或癥狀/體征持續24 h以上。4）排除非血管性病因。5）顱腦計算機斷層掃描（CT）/磁共振影像學（MRI）排除腦出血。

1.2.2 中醫診斷分類標準 參照《中風臨床診斷框架的構建》[1]。1）真中風：以歪斜偏廢之候為核心特征的中風臨床表型，表現為半身不遂、偏枯、左右不遂、但臂不遂、口舌歪斜、目偏視歧，甚則突然昏仆、不省人事或神昏不語等。2）類中風：不以歪斜偏廢之候為核心特征的中風臨床表型，表現為四肢無力、神呆不慧或失語、失認或反應遲鈍、偏身麻木或疼痛、頭暈目眩或行走不穩、癇樣發作等。

1.3 納入標準 1）符合《中國急性缺血性卒中診斷指南2018》的診斷標準。2）發病至入院≤7 d。3）既往無卒中病史或雖有卒中病史但未遺留后遺癥者。4）住院期間完善顱腦磁共振及DWI檢查。

1.4 排除標準 1）短暫性腦缺血發作。2）經檢查證實由腦腫瘤、腦外傷等引起的卒中。3）腦靜脈系統病變者。4）合并有心、肝、腎、內分泌系統或造血系統等嚴重疾病。

1.5 臨床資料收集 采集患者的年齡、性別、吸煙史、高脂血癥史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、房顫史、腦血管疾病家族史、入院Bathel指數、出院Bathel指數等一般資料，糖化血紅蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸等實驗室檢查，彌散加權成像（DWI）分型、梗死血管供血區域、梗死灶直徑、腦白質病變（WMLs）程度等磁共振影像學特征。

1.6 影像學指標及其評判標準

1.6.1 DWI影像學分型及圖像分析 根據DWI上急性期病灶的大小、部位、數量，同時參照Tatu等[8-9]和Damasio等[10]所做的血流分布圖，將病灶分為單部位病灶和多部位病灶，單部位病灶分為皮質梗死、皮質-皮質下梗死、大的穿通支梗死（病灶直徑＞20 mm）、小的穿通支梗死（病灶直徑≤20 mm）；多部位病灶分為單側前循環多發梗死、雙側前循環多發梗死、后循環多發梗死、前-后循環多發梗死。在DWI圖像上，根據病灶高信號所處區域進行DWI影像學分型[11]并測量病灶直徑大小，單部位病灶選取病灶最大層面測量最大徑，多部位病灶分別選取最大病灶最大層面測量最大徑及最小病灶最大層面測量最大徑。

1.6.2 WMLs評分 本研究采用Fazekas評分[12]對WMLs評分。首先對側腦室旁高信號評分：無病灶評0分，病灶呈帽狀或鉛筆樣薄層評1分，病灶呈光滑的暈圈病灶評2分，病灶呈不規則的腦室旁高信號，延伸到深部白質評3分。然后對深部白質高信號評分：無病灶評0分，點狀病灶評1分，病灶開始融合評2分，病灶大片融合評3分。總分為兩部分評分之和，分為輕度（1分）、中度（2～3分）、重度（4～6分）。所有評估均基于T2流動衰減反轉恢復序列（T2FLAIR）。

1.7 質量控制 DWI影像學分型及測量、Fazekas評分均由2名具有5年以上工作經驗的高年資神經內科醫生進行，對存在爭議的結果，經2名醫師討論后達成統一意見。

1.8 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數Mann-Whitney U檢驗，計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 真中風組、類中風組患者一般資料比較 兩組間性別、吸煙史、高脂血癥史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、房顫史、腦血管疾病家族史、糖化血紅蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。類中風組年齡、住院天數低于真中風組，入院Bathel指數、出院Bathel指數高于真中風組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 真中風組與類中風組DWI分型比較 274例患者中，DWI單部位病灶164例（59.9%），多部位病灶110例（40.1%）。

兩組間皮質梗死、單側前循環梗死、雙側前循環梗死、后循環梗死、前-后循環梗死比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。類中風組小的穿通支梗死比例明顯高于真中風組，皮質-皮質下梗死、大的穿通支梗死比例明顯低于真中風組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表1 真中風組、類中風組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients between typical stroke group and atypical stroke group

2.3 真中風組、類中風組梗死灶直徑、梗死血管供血區域、WMLs程度比較 兩組均以累及前循環多見，類中風組累及前循環者比例低于真中風組，累及后循環者比例高于真中風組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組WMLs程度相比，類中風組輕度WMLs比例高于真中風組，重度WMLs比例低于真中風組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間梗死灶直徑相比，類中風組單部位病灶平均最大直徑，多部位病灶平均最大直徑及平均最小直徑均小于真中風組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

張仲景《金匱要略·中風歷節病脈證并治》曰：“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數，中風使然。”首次提出了“中風”的診斷學概念。元代王履歸納歷代醫家觀點，從病因學角度首次提出了“真中風”“類中風”概念，認為“因于風者”，即風邪入中所致者為真中風，而以劉河間、李東垣、朱丹溪所論之“因于火、因于氣、因于濕者”為類中風，促進了中風病因由“外因致中”向“內傷積損”的重大轉變。清代程國彭《醫學心悟·類中風》曰：“凡真中之證，必連經絡，多見歪斜偏廢之候。”“類中風者……與真中相類而實不同也。”此時真中風、類中風已從病因學概念中脫胎出來成為臨床診斷學概念。

在長期系統研究的基礎上，1999年王永炎院士帶領團隊提出以中風“五大主癥”區分真中風與類中風，并將兩者統稱為中風的二級病名，這一分類促進了中風臨床診斷框架的形成，對于中風的診斷體系具有拾遺補缺的意義[13-14]，使大量后循環梗死、小的穿通支或腔隙性梗死等不以歪斜偏廢為臨床特征的急性缺血性腦卒中回歸到中風診斷框架內[15-16]。近期筆者團隊通過對古代文獻進行系統梳理，歸納整理出了真中風、類中風診斷標準[1]，這對于規范中風臨床診斷，促進中風防治具有重要理論和實踐意義。

隨著影像學技術的發展，臨床許多不以歪斜偏廢為核心癥狀的類中風患者依據影像學得以確診。本研究顯示，類中風患者占43.1%，且發病年齡較低、住院天數較短，入院Bathel指數、出院Bathel指數較高，提示臨床應將類中風患者作為重要的防治人群。納入的274例患者中，DWI分型以小的穿通支梗死者比例最多（45.6%），單側前循環梗死次之（19.0%）；梗死血管供血區域以單純前循環梗死者最多（70.4%），單純后循環梗死次之（22.6%），與既往研究結果基本一致[17-19]。比較真中風、類中風的磁共振影像學特征，發現類中風組小的穿通支梗死比例高于真中風組，皮質-皮質下梗死、大的穿通支梗死比例低于真中風組，且梗死灶直徑低于真中風組。單純前循環梗死者臨床多表現為真中風，單純后循環梗死臨床多表現為類中風。另外，真中風組與重度WMLs相關，類中風組與輕度WMLs相關。由此推斷，前循環梗死、大的穿通支或大面積梗死、重度WMLs者多表現為真中風；后循環梗死、小的穿通支或腔隙性梗死、輕度WMLs者多表現為類中風。

表2 真中風組與類中風組DWI分型比較Tab.2 Comparison of DWI classification between typical stroke group and atypical stroke group 例（%）

表3 真中風組、類中風組梗死灶直徑、梗死血管供血區域、WMLs程度比較Tab.3 Comparison of infarction diameter，area of infarction responsible blood vessels and the degree of WMLs between typical stroke group and atypical stroke group

《中風臨床診斷框架的構建》提出的診斷分類與牛津郡社區卒中項目（OCSP）分型[20]有異曲同工之妙。其中真中風與前循環梗死臨床特征基本一致，多累及大腦中動脈及其分支，梗死面積大，引起偏側運動、感覺缺損、偏身忽略、同向偏盲等臨床表現。類中風多與后循環梗死和腔隙性梗死有關，梗死面積小，多為椎-基底動脈及其分支閉塞引起頭暈目眩、視物不清、行走不穩、失認失語、神呆不慧、癇樣發作等臨床表現。

深入研究中風診斷分類的病因、發病機制對評估患者的預后，制定個性化中風防治策略具有重要意義。本研究將中風診斷分類系統與磁共振影像學融匯在一起，有利于中醫藥理論的進一步豐富，深化對中風診斷分類的認識。本研究尚存在一些不足。首先，本研究病例僅來自單中心樣本，且病例信息為住院患者，可能存在選擇偏倚。此外，主要根據MRI評估梗死血管供血區域，未行全腦數字減影血管造影，可能影響判斷的準確性，研究結果有待進一步證實。在今后的研究中，可進一步擴大樣本量，并對真中風、類中風組內不同亞型間的影像學特征進行比較。