TIPS聯合GCVE用于門靜脈高壓并發上消化道大出血的應用價值

王寧 林芳明 呂明

門靜脈高壓并發消化道出血病死率高[1-2]。脾切除聯合賁門周圍血管離斷術(SPD)治療出血得到公認[3]，但其弊端也逐漸被重視。頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)聯合胃冠狀靜脈栓塞術(GCVE)作為另一術式成為關注重點[4]。本研究回顧性分析本院74例不同術式患者臨床資料，對比分析兩種術式，介紹如下。

資料與方法

一、臨床資料

根據平行對照試驗原則，納入2017年10月至2018年10月本院74例有肝硬化病史的門靜脈高壓并發消化道出血患者作為研究對象，患者Karnofsky評分≥70分，且均在本院接受住院手術治療，病歷資料完整。排除有心肺嚴重器質性疾病、既往有消化道出血病史及凝血功能異常患者。觀察組(n=37)與對照組(n=37)患者分別接受TIPS聯合GCVE與SPD干預。

二、手術方案

觀察組：①TIPS：經上、下腔靜脈將Rups100送入肝右靜脈，分別行肝靜脈血管造影與間接門靜脈造影，利用球囊擴張，送入直徑適宜的TIPS支架釋放系統，根據造影確定血管分布后，釋放支架，使支架位于肝實質與門靜脈交界處與肝靜脈與下腔靜脈間，然后撐開支架。②GCVE：支架置入完成后，送入導管，至胃冠狀靜脈口止，并栓塞胃冠狀靜脈，血流通暢后測定門靜脈壓。對照組：參照田忠等推薦方法[5]，采用五孔法建立手術操作平臺，在顯露術區后，完成脾切除，游離胃底至賁門，依次離斷胃左血管和食管支，再繼續向上游離食管，將高位食管支和已曲張靜脈離斷、結扎。

三、數據分析

以SPSS 22.0處理，分別在術前(入院后首次取血標本)和術后(手術結束后當天)檢測凝血指標。比較術后并發癥、血栓及1年再出血率。

結 果

一、并發癥結果

兩組并發癥見表1。

表1 兩組術后并發癥比較

二、凝血指標比較

術后兩組各凝血指標比較結果見表2。

表2 兩組凝血指標比較

三、兩組患者預后比較

觀察組血栓完全清除9例，完全清除率為24.3%。對照組完全清除5例，完全清除率13.5%。兩組無顯著差異(χ2=1.410，P=0.235)。觀察組再出血率5.41%(2/37)，對照組21.62%(8/37)，兩組差異顯著(χ2=4.163，P=0.041)。

討 論

既往研究顯示門靜脈高壓發生率與肝功能水平具有顯著相關性[6]，而門靜脈高壓發生后，患者脾臟進行性腫大，增加出血機率。SPD術后D二聚體水平顯著升高[7]，成為術后門靜脈血栓發生發展的關鍵因素，增加再出血機率。但術后門靜脈血栓的形成與肝臟本身的功能和肝臟滅活、合成能力及對炎癥反應、血栓再通的調節能力有關[8]。因而，不能因門靜脈血栓的爭議問題而否定SPD。

TIPS通過建立覆膜支架保持門靜脈血流通暢，本研究術中針對不同血栓分級患者，均以盡早建立支架為要，減少術中操作造成的血管組織損傷[9]。本研究還閉塞胃冠狀靜脈，緩解血管迂曲，解除門脈高壓形成的這一高危因素[10]，降低術后出血風險，這也使術后血栓形成風險顯著降低。另外，兩組INR、TBil及Fib術后相近，說明SPD與TIPS聯合GCVE對患者術后凝血功能影響無顯著性差異，可能與TIPS術后入肝血流減少，肝功能受損有關[11]。

TIPS對肝功能有損壞，這可能成為術后肝性腦病的誘因[12-13]。TIPS通過分流降低門靜脈壓力，但這也使入肝血流量減少，這是術后肝損傷的重要原因，嚴重者即可造成肝性腦病[14-15]。因而，推測對于術前肝功能較好的患者，行TIPS術后肝臟仍可代償性工作，使肝性腦病風險降低。

綜上，SPD與TIPS聯合GCVE止血效果相當，TIPS聯合GCVE術后血栓形成和再出血率較低，但TIPS聯合GCVE術后可能增加肝性腦病風險，臨床應注意防治。