基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的持續(xù)質(zhì)量改進對提高普外科護理管理質(zhì)量的影響

王玉姣

湖北省英山縣人民醫(yī)院護理部，湖北英山 438700

普外科內(nèi)的患者較多且病情大多較為嚴重，故普外科采用以手術(shù)治療為主要的治療手段，因手術(shù)治療自身存在較大的風險性和難預(yù)測性，亦導致該科室患者所面對的醫(yī)療風險較大[1-2]。因此，對普外科患者進行術(shù)前和術(shù)后護理對其手術(shù)治療效果及患者預(yù)后均具有至關(guān)重要的作用。Gardner等[3]表明三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式中要素、環(huán)節(jié)、結(jié)果呈互相依賴性，并有助于促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進，從而為普外科患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。本研究對我院2017年6月～2019年7月收治的患者采用基于三維結(jié)構(gòu)模式的護理模式持續(xù)質(zhì)量改進，以探究其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年6月～2019年7月收治的110例患者，同時選取50名護理人員為研究對象，根據(jù)采用的護理模式將其分為采用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式進行護理的觀察組（55例患者，25名護理人員）和采用常規(guī)護理方案的對照組（55例患者，25名護理人員）。觀察組患者中男35例，女20例，年齡18～60歲，平均（35.1±4.3）歲；護理人員中男6例，女19例，年齡24～46歲，平均（32.5±1.7）歲，工作時間1～20年，平均（9.3±0.8）年。對照組患者中男33例，女22例，年齡20～63歲，平均（35.4±4.4）歲；護理人員中男5例，女20例，年齡22～47歲，平均（32.1±2.0）歲，工作時間1～22年，平均（9.4±0.7）年。兩組患者及護理人員的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）無相關(guān)治療禁忌證患者；（2）無嚴重器官缺失、衰竭以及內(nèi)科疾病者；（3）無認知交流障礙和精神疾病者；（4）均征得患者和醫(yī)院雙方同意后展開。排除標準：（1）部分臨床資料缺失者；（2）存在相關(guān)治療禁忌證者；（3）患有精神類疾病及認知功能障礙無法配合本研究者。

1.2 護理管理方法

對照組患者入院后與合適的時機進行手術(shù)治療，手術(shù)前后均給予相應(yīng)疾病的知識宣教、飲食干預(yù)、用藥指導以及相關(guān)心理輔導等相同的常規(guī)護理管理方案。

觀察組在對照組護理模式的基礎(chǔ)上，采用基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的持續(xù)質(zhì)量改進方案對普外科護理管理質(zhì)量。

要素質(zhì)量管理：（1）確認持續(xù)質(zhì)量改進管理體系，以Donabedian的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，要素、環(huán)節(jié)和結(jié)果為基底，應(yīng)用系統(tǒng)性的檢索、篩選有關(guān)普外科的相關(guān)文獻，分析其臨床調(diào)研、患者訪談以及專家指導，并結(jié)合普外科護理管理的相關(guān)提點，提取出普外科的護理質(zhì)量相關(guān)評價指標，并根據(jù)《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》[4]等國家規(guī)章制度，以構(gòu)建針對普外科的持續(xù)質(zhì)量改進方案。（2）通過相關(guān)信息手段，如電話、網(wǎng)絡(luò)等與普外科相關(guān)的專家等進行交流，對初步制定的方案進行修改和補充以及對相關(guān)指標的再次篩選，以建立具有科學性的持續(xù)質(zhì)量改進方案。（3）成立相應(yīng)的普外科護理管理質(zhì)量檢查小組，在該方案的實施過程中，定期開展持續(xù)護理管理質(zhì)量改進的分析會議，對方案實施過程中出現(xiàn)的問題以及不良護理事件進行分析和總結(jié)。

環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：（1）組織普外科全體護士開展學習會議，以使護士明確和了解在本持續(xù)質(zhì)量改進方案中自身的工作內(nèi)容和工作目的，并積極配合以開展研究。（2）針對普外科相關(guān)工作標準，應(yīng)使醫(yī)療器械和相關(guān)工具擺放整齊，藥品準備充分，并根據(jù)國家的相關(guān)規(guī)定，維持普外科科室衛(wèi)生、環(huán)境和溫度、濕度以及空氣流通程度，以確保護理環(huán)境的安全性和衛(wèi)生性。（3）對普外科全體護理人員進行相關(guān)的能力考核，對其術(shù)前準備、手術(shù)護理配合、術(shù)后物品回收和處理以及手術(shù)表格填寫等工作進行評價，并定期組織相關(guān)培訓，以提高護理人員的綜合素質(zhì)和專業(yè)技能，并對護理人員進行交談，以了解其狀況，解決其困難，使其工作積極性和服務(wù)意識提高。（4）對患者和醫(yī)師進行問卷調(diào)查，了解方案實施和手術(shù)過程中出現(xiàn)的具體問題，對出現(xiàn)的不良事件按各類規(guī)則制度進行解決，以增強護理人員的服務(wù)理念，加強相關(guān)服務(wù)意識。

終末質(zhì)量管理：針對本方案實施的護理工作進行監(jiān)督并觀察其實際實施情況，分析、討論、修正本方案實施的相關(guān)問題及存在的風險因素，修訂有關(guān)普外科護理管理質(zhì)量控制的相關(guān)制度，做到檢測、試行、修正、培訓和執(zhí)行等步驟的實施。

1.3 觀察指標

1.3.1 評估并比較兩組患者及護理人員的滿意度 采用我院自制的滿意度問卷調(diào)查表對患者及護理人員進行評估，對患者滿意度的調(diào)查主要包含對于護理人員服務(wù)態(tài)度、操作水平、溝通能力以及心理干預(yù)等的滿意情況，對護理人員的調(diào)查則主要為對護理方案制定的滿意情況，調(diào)查結(jié)果分為非常滿意、滿意及不滿意3方面，本次問卷調(diào)查中共發(fā)放患者問卷110份，護理人員問卷50份，分別回收110、50份，有效回收率均為100%。內(nèi)容效度用內(nèi)容效度比（CVI）表示，量表的內(nèi)容效度各條目的CVI值為0.8～1.0，全部條目的平均CVI為0.94，信效度良好。

1.3.2 評估并比較兩組護理人員的護理質(zhì)量 采用護理質(zhì)量評價表[5]對護理人員消毒隔離、護理報告書寫、綜合技能水平、環(huán)境安全管理以及心理健康宣傳上進行打分，總分為15分，分數(shù)越高，護理質(zhì)量越好。

1.3.3 記錄并比較兩組患者的護理感受 在患者出院前1d對患者發(fā)放我院自制的護理感受調(diào)查問卷，令患者對護理環(huán)境、護理態(tài)度、護理質(zhì)量以及護理技術(shù)等4方面進行評分，滿分30分，分值越高，說明患者護理感受越好，本次共發(fā)放110份問卷，回收110份，有效回收率為100%。內(nèi)容效度用內(nèi)容效度比（CVI）表示，量表的內(nèi)容效度各條目的CVI值為0.8～1.0，全部條目的平均CVI為0.89，信效度良好。

1.3.4 記錄并比較兩組護理風險事件發(fā)生情況 主要包含跌倒墜床、意外拔管、未按醫(yī)囑用藥以及導管脫落等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究以SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者和護理人員對護理方案滿意度比較

觀察組的患者和護理人員在護理方案的滿意程度上顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組護士護理質(zhì)量評分比較

觀察組在消毒隔離、護理報告書寫、綜合技能水平、環(huán)境安全管理以及心理健康宣傳上的評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理人員的護理質(zhì)量比較（±s，分）

表2 兩組護理人員的護理質(zhì)量比較（±s，分）

組別 n 消毒隔離 護理報告書寫 綜合技能水平 環(huán)境安全管理 心理健康宣教觀察組 25 13.12±1.46 13.20±1.89 13.84±1.89 13.26±1.93 13.75±1.23對照組 25 10.03±1.53 10.74±1.72 11.74±0.72 11.39±0.44 11.79±0.45 t 12.120 15.638 11.231 10.108 11.109 P 0.037 0.028 0.036 0.045 0.047

表1 兩組患者和護理人員對護理方案滿意度比較

2.3 兩組患者護理感受評分比較

觀察組在護理環(huán)境、態(tài)度、質(zhì)量和技術(shù)上的評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的護理感受評分比較（±s，分）

表3 兩組患者的護理感受評分比較（±s，分）

組別 n 護理環(huán)境 護理態(tài)度 護理質(zhì)量 護理技術(shù)觀察組 55 26.34±3.59 25.47±3.16 26.83±2.19 26.57±2.71對照組 55 22.04±3.12 21.03±2.69 23.84±1.89 22.79±2.07 t 10.637 11.501 11.897 12.009 P 0.047 0.035 0.032 0.030

2.4 兩組患者護理風險事件的發(fā)生率比較

觀察組護理風險發(fā)生率為9.09%低于對照組27.27%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理風險事件的發(fā)生情況比較

3 結(jié)論

普外科是以手術(shù)治療肝臟、膽道、胰腺、外傷等及其他相關(guān)疾病的臨床學科，依據(jù)身體從上到下將疾病范圍進行劃分，先是頸部疾病，如頸部損傷、甲狀腺等疾病，然后則是乳腺疾病，如乳腺膿腫、乳腺纖維瘤及血管性疾病，如下肢靜脈曲張、靜脈炎，之后是腹壁疾病，如腹股溝疝、臍疝等，亦包括腹部急腹癥和外傷，如刀刺傷、腹膜炎等，胃腸道疾病，如胃穿孔、闌尾炎等，再之后是肛腸系統(tǒng)疾病，如痔瘡、肛瘺等及肝膽系統(tǒng)疾病如膽囊炎、肝癌等[6-7]。相關(guān)研究表明護理人員的護理質(zhì)量與患者術(shù)后預(yù)后情況息息相關(guān)，護理質(zhì)量較高的醫(yī)院擁有更高的流程質(zhì)量、更低的再入院率和更低的死亡率及較短的住院時間[8]。周宏珍等[9]研究結(jié)果表明應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進可促進護理質(zhì)量達到更高的標準，提高護理質(zhì)量。而以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為基底的持續(xù)質(zhì)量改進是一種較為新穎的管理理念，但在國內(nèi)將其用于普外科護理質(zhì)量管理的研究較少，而本研究則是在以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為基礎(chǔ)的情況下，對護理人員的要素、環(huán)節(jié)和終末中的任意特殊部分的質(zhì)量進行評價并進行不斷的改進和管理，并不斷提高護理質(zhì)量，探究該方案對普外科患者護理管理質(zhì)量的影響程度。

本研究結(jié)果表明在護理方案的滿意程度上，觀察組的患者和護理人員顯著高于對照組。部分研究結(jié)果表明患者滿意度調(diào)查反饋是醫(yī)療質(zhì)量改善計劃的既定標準，是一種重要的質(zhì)量改進工具，針對患者各個要素進行審查，包括測量、改善總體患者滿意度的預(yù)測指標以及收集患者信息可建立戰(zhàn)略性的質(zhì)量改進計劃[10]。王麗娜等[11]研究結(jié)果表明給予HSP患兒基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式理論為框架的院外延續(xù)性護理干預(yù)可有效提高患兒遵從醫(yī)囑的行為，降低其家屬負面情緒，提高護理滿意度，其護理干預(yù)組護理滿意度為93.18%顯著高于常規(guī)護理組75.00%。徐妍妍等[12]研究結(jié)果表明實施了結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量管理模式可有效減少不良事件的發(fā)生，促進護理人員工作質(zhì)量及患者滿意度得到顯著提升，進而提高護士的工作效能，且其干預(yù)組患者滿意得分為（99.3±2.58）分高于常規(guī)組（96.2±3.16）分。本研究在患者對護理方案的滿意度上的結(jié)果與上述研究結(jié)果類似，均證實了患者護理滿意度是針對護理方案和計劃的一個重要評價指標，亦表明了三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式對普外科護理管理質(zhì)量改善的有效性，分析其原因可能為該方案是以患者為中心，同時能夠促使護理人員的專業(yè)性得到顯著提升，并進行不斷改善和完善，繼而得到最佳的護理服務(wù)以滿足患者的需求。Sharma等[13]研究結(jié)果表明應(yīng)用以患者為中心的方式將住院醫(yī)師-護士的分層模型轉(zhuǎn)變?yōu)榛趫F隊協(xié)作模型可有效的改善與患者的溝通率、護理人員的滿意度和對團隊人員的價值觀念。相關(guān)研究結(jié)果表明護士對護理過程的依從性是有利的，護理過程的實施可將系統(tǒng)的護理方法轉(zhuǎn)化為護理實踐，可帶來更為優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)并可提高護士的專業(yè)聲望以及患者護理滿意度以及護理人員的工作滿意度[14]。上述的研究結(jié)果與本研究護士在護理方案滿意度上的結(jié)果具有一定的相似性，均證實了通過實施和不斷改進完善相關(guān)方案，可提高護士工作滿意度繼而提高了與患者的溝通效率和患者對護理的滿意程度，其可能與本研究方案在一定程度上滿足了護理人員的自我晉升、專業(yè)培訓以及工作薪酬等因素[15-17]。有關(guān)研究結(jié)果表明護理人員工作滿意度與患者的溝通效率、護理滿意度和護理質(zhì)量具有一定的關(guān)聯(lián)性，而廣泛的定義的護理工作滿意度的來源包括工作條件、人際互動和心理因素，其中工作條件包括自我晉升、專業(yè)培訓以及工作多樣化和薪酬，與人際互動有關(guān)的則是同事、經(jīng)理和患者的關(guān)系，與心理因素有關(guān)的則是自主性、工作安全感和語言獎勵的存在，亦證實了上述的研究推斷[18]。

本研究結(jié)果表明在護士護理質(zhì)量評分和患者護理感受評分上，觀察組在護理環(huán)境和消毒隔離等眾多指標上的評分均高于對照組。劉莉等[19]研究結(jié)果表明應(yīng)用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式用于炎癥性腸病可明顯提高患者的生活質(zhì)量和自我護理能力，干預(yù)后3個月試驗組的INDQ、ESCA評分均高于對照組。王紹于[20]研究結(jié)果表明在實施三維質(zhì)量管理模式后，與實施前相比，心內(nèi)科護士的護理質(zhì)量顯著升高，心內(nèi)科護理風險事件、護理投訴以及糾紛的發(fā)生率均顯著降低，整體的工作效能得到顯著提高。本研究在護士護理質(zhì)量評分和患者護理感受評分上與上述研究結(jié)果相同，證實了基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的持續(xù)質(zhì)量改進可有效提高患者護理感受和護士護理水平，可能是因為在不斷完善和改善過程中，可提高護理人員的專業(yè)水平和整體效能，進而促使患者的自我感受評分得到顯著提高。

本研究結(jié)果表明在護理風險發(fā)生率上，觀察組為9.09%低于對照組27.27%。應(yīng)用Donabedian方法建立了RN國家級護士護理專業(yè)認證率和住院患者總跌倒率之間的假設(shè)關(guān)系模型，研究結(jié)果表明RN國家護理專業(yè)認證率的提高預(yù)急性護理機構(gòu)總跌倒率的提高有關(guān)，護理專業(yè)認證率的單位水平變化與總跌倒率呈顯著負相關(guān)[21]。部分學者研究結(jié)果表明應(yīng)用要素-環(huán)節(jié)-終末三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式指導針對于醫(yī)源性壓傷的質(zhì)量改進項目，可有效降低其發(fā)生率，較指導前降低57%，同時預(yù)防依從性增加66%[22]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，證實了在普外科護理中通過應(yīng)用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式指導持續(xù)質(zhì)量改進，可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，如跌倒、導管脫落等，分析其原因主要包含兩方面內(nèi)容，一是在護理人員方面，提高了護士的敬業(yè)率、專業(yè)水平以及自身壓力，提高了護理人員的自我效能，二是在患者方面，以患者為中心，不僅有效提高了溝通率，同時也不斷和改善護理方案，達到最優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)[23]。

綜上所述，基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的持續(xù)治療改進對普外科護理管理質(zhì)量是一種有效且有價值的改進方案，不僅加強了護理人員的專業(yè)水平和敬業(yè)率，也提高了與患者的溝通效率，臨床應(yīng)用價值較高。