病例引入式教學模式在呼吸系統病理規培教學中的應用

呂楊帆 郭喬楠

在醫學教育中，病理學是臨床-基礎間的橋梁學科，是臨床診斷的“金標準”，能否培養出合格的臨床病理醫師關乎臨床醫學的現在及未來[1]；為了加大對住院醫師臨床實際工作能力的培養，我國從上世紀末提出住院醫師規范化培訓(簡稱“住培”)這一培養模式，此后各地逐步開展不同規模、不同水平的住院醫師規范化培訓的前期探索[2-5]。由于此項措施在我國開展時間尚短，還存在諸如培養模式不完善、理論與實踐脫節等一系列問題，因此，探索并構建合理的住培模式成為學科關切的熱點。

在臨床病理科住院醫師規范化培訓中，要求住培學員第1年即輪轉臨床病理診斷專業，其主要目的在于學習常見病和多發病的病理學特征，培養住培醫師的病理臨床診斷能力[6]。在常見的臨床疾病中，呼吸系統疾病是臨床常見、多發疾病[7-8]，加之住培培訓細則要求病理住培醫師必須掌握慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結核、肺癌等主要疾病的病理學類型。因此，呼吸系統相關病理學診斷需求高，對住培醫師呼吸系統疾病的教學要求亦隨之增高。呼吸系統疾病的臨床病理住培教學具有獨特的專業特點，如何規范其培訓過程是值得重視的問題[9-12]。

一、現行國、內外住院醫師規范化培訓現狀

在美國，住院醫師培訓與院校教育是緊密銜接的：學生從醫學院畢業后，再經過1～3年住院醫師培訓并通過考試后，方可獲得全科醫師資格、獨立行醫。而要想成為一名專科醫生，還要再參加專科培訓：一般的專科醫師培訓(例如外科等)時長在4～5年左右，而病理專業的專科培訓則長達5～8年[13]。

長期以來，我國的住院醫師培訓是缺失的：醫院院校學員從學校畢業后會直接分配至醫院科室從事對應工作，其以后的診療水平和工作能力大部分由其所工作醫院的軟硬件影響并決定，這種“一分定終身”的模式導致區域及城鄉間醫療水平存在較大差別，嚴重影響醫師隊伍整體醫療水平的提高。上世紀80年代開始，上海等一些地區對住培工作進行了試點，目前，全國大部分省區市已開展此項工作[14-17]。

二、采用病例引入式教學模式進行呼吸系統疾病的病理住院醫師規范化培訓

病理學診斷復雜，尤其是呼吸系統疾病種類繁多、形態復雜，其發生于發病部位、臨床表現及影像學檢查結果密切相關。因此，想要提高病理住培醫師的呼吸系統疾病診斷水平，需要對疾病的發生、發展和預后有非常系統和全面的認識，亟需帶教老師在住培教學中采用大量的大體標本及臨床病理切片標準病例，聯系臨床病理專業知識幫助住培醫師快速入門，找到臨床病理學習的技巧方法，提高病理診斷水平。該方法對臨床病理科規培基地的教學計劃，尤其是帶教老師的教學工作提出了更高的要求。具體執行過程中，我們的工作計劃及步驟如下：

1. 精選標準化病例： 我科是病理學國家住培基地，擁有較為完備的軟硬件設施：科室主帶教教員均有博士及以上學歷，具有豐富病理學經驗，硬件設施完畢：包括但不局限于多頭高分辨率顯微鏡、電子病歷平臺、電子圖文分析系統、病理切片診斷、中英文病理專科書籍以及依托于大學的中英文醫學網絡數據庫服務平臺。本培訓基地教學小組由教學主任、教學秘書、帶教老師共計12名人員組成，至少為高年資主治醫師(獲評主治時間>5年)，臨床帶教經驗豐富、熟知呼吸系統疾病的臨床病理學表現，病理基礎知識扎實、病理臨床知識豐富。由教學小組擬定教學計劃、提前備課：每個標準化的病例，病理形態典型，由至少4位帶教老師共同選取。在備課過程中，充分考慮住培學員的因素，選取學員感興趣的病例引入理論知識可見的講解，摒棄了傳統板書教學方法的教師“滿堂灌”。如肺腺癌的臨床病理帶教，我們選取非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌的病例各3例，浸潤性肺腺癌各個病理類型的病例各2例(包含貼壁型、腺管型、乳頭型、微乳頭型、實體型等)，從癌前病變、原位癌、微浸潤性癌到浸潤性癌肺腺癌，從疾病進展的各個階段，由淺入深、循序漸進的進行講解，方便學員的理解，并幫助其盡快掌握肺腺癌的典型病理形態。

2. 標準化病例的引入： 使用臨床病例導課，將提前備課精選的標準化病例引入，提高住培學員的興趣，加深其對臨床病理形態的感性認識。如在介紹病例的理論知識、組織學形態的同時，聯系患者的臨床表現、體格檢查、影像學檢查結果，適時地穿插在臨床病理理論知識的講解當中，帶教教員與學員在多頭顯微鏡下共同觀察病理切片，做到理論聯系實際，更有助于病理住培學員理解、加深印象、快速記憶。帶教教員根據規培目標預先提出問題，學員在課前進行問題檢索，根據檢索結果對顯微鏡下的切片進行觀察并給出初步診斷意見：這些問題多是臨床病理診斷中常見疾病及其對應的鑒別診斷。在學員鏡下研讀切片的過程中，教師通過設置和提出各種啟發性的問題引導學生，激發學生的求知欲望和探索精神，提高學生的學習熱情。教學過程中，盡可能的要求每位學員積極參與、踴躍發言、隨時提問，培養住培學員的臨床病理思維，提高其病理診斷能力。

3. 總結分析： 由帶教教員對當堂課所學的理論知識進行整理總結、綜合分析，對關鍵知識點以及有爭議的問題進一步討論分析，做到病理診斷聯系臨床表現、理論知識，加深住培學員對呼吸系統疾病的理論知識的理解，幫助其掌握關鍵知識點。對難點應廣泛聯系學科前沿、引經據典，幫助住培學員全面、系統、深刻的掌握理論知識，揭示、剖析標準化病例中所包含的理論知識，加深學員對理論知識的學習。

4. 建立周期性的呼吸系統疾病的專業講座： 呼吸系統疾病種類繁多[18-22]，臨床病理表現復雜，診斷困難，初進入培訓基地的住培學員大多沒有經過系統化臨床病理專業知識的學習，因此針對呼吸系統疾病的專業講座非常必要，可以引導住培學員系統全面的學習呼吸系統常見疾病，快速掌握各呼吸系統常見疾病的臨床病理基本特征和診斷要點。本培訓基地在呼吸系統疾病的階段化培訓中，按照住培周期，安排亞專業教員有計劃的進行呼吸系統疾病的專業講座，講座緊扣呼吸系統常見疾病、多發疾病，并與最新WHO分類、分子病理等學科前沿相結合，引導受訓學員系統全面地進行學習。另一方面，在開展呼吸系統疾病專業講座的同時，充分利用日常外檢工作中遇到的常見病、多發病尤其是疑難病例，定期展開臨床病理討論，由亞專業病理專家主持，周期性的開展教學查房和疑難病例討論。不僅可以解決疑難病例的病理診斷問題，而且對參加住培學員的臨床病理知識訓練亦大有裨益，科室疑難病例討論參照重慶市病理讀片會進行，對提高常見疾病的診斷與鑒別診斷和分析能力幫助極大。通過系統化講座和參加常規病理活檢和病例會診討論，受訓住培學員的臨床病理知識可以得到大幅提高。

三、討論

作為橋梁學科，病理在現在醫學的發展中有著舉足輕重的作用。 美國著名的臨床學家William Osler對病理學在醫學中的地位作了重要評價：病理為醫學之本。這種評價充分反映了病理學作為臨床醫學的基礎，推動著臨床醫學的發展，同時也包含著臨床對病理的需求和期待[23-24]。

住院醫師規范化培訓對于醫學教育至關重要，是醫學生成長為合格醫師的必由之路，歐美等國均已建立了較為完備的住培制度，促進了醫生整體診療水平的提高。上世紀90年代初，衛生部下發了《關于實施臨床住院醫師規范化培訓試行辦法的通知》，正式從國家層面明確了住培制度。事實證明，該項制度有助于醫學畢業生順利完成理論與實踐的過度，有利于其診療水平及工作能力的提升。

臨床病理住院醫師規范化培訓不同于其他臨床專業，具有獨特的專業特點，其培訓過程應根據本專業的特點設置和執行。對臨床病理診斷基本功的訓練是貫穿住院醫師規范化培訓過程的關鍵所在，臨床病理培訓基地應指導帶教教員引導學員從日常工作的每一例病理診斷中認真學習和領悟，同時配合有針對性的系列講座、教學查房和疑難病例討論，幫助住培學員圓滿成培訓任務，成為高水平的合格臨床病理醫師。