海派傷科導引功法治療非特異性腰痛的特色與探討

袁瑗 口鎖堂 謝艷艷 汪聽亞

【摘要】 非特異性腰痛近年來因發病率逐漸增高得到越來越多的重視，功能鍛煉有利于改善疼痛，提高生活質量。上海骨傷流派成名已久，素有“傷科八大家”的譽名，中醫導引功法鍛煉在各流派均得到傳承并應用廣泛。本文對海派傷科導引功法特點及理論內涵進行了梳理，探討了各流派對中醫腰痛病的診治導引規范及理論特色，以期為中醫導引術治療非特異性腰痛的進一步研究提供思路。

【關鍵詞】 海派傷科 中醫導引鍛煉 非特異性腰痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.13.073 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）13-0-03

Review on Characteristic Therapy of Shanghai School Traumatology Daoyin Exercises in the Nonspecific Low Back Pain/YUAN Yuan， KOU Suotang， XIE Yanyan， WANG Tingya. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（13）： -179

[Abstract] Nonspecific low back pain has received more and more support and attention for the increasing incidence， and rehabilitation exercisewas beneficial in improving pain and quality of life. Shanghai school traumatology has been famous for a long time， known as the “eight major traumatology schools”. TCM-Daoyin exercises has been inherited and widely used in all schools. This paper proceeds in functions of Daoyin exercises in different traumatology schools， and discusses the thinking and method on the treatment of nonspecific low back pain. The focus of function of TCM-Daoyin exercise are thought again and ideas are provided for further research.

[Key words] Shanghai school traumatology TCM-Daoyin exercise Nonspecific low back pain

First-authors address： Wanxiang Community Health Center of Pudong New Area in Shanghai， Shanghai 201306， China

腰背痛（low back pain，LBP）是臨床最為常見的疾病之一，是多種疾病的籠統稱謂，也稱為腰痛、背痛、下腰（背）痛等。臨床研究眾多但缺乏規范，因此中國康復醫學會專家組制定了2016年版《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識》，將非特異性腰背痛（nonspecific low back pain，NLBP）定位為病因不明的、除外脊柱特異性疾病和神經根性疼痛的腰背疼痛[1]。該分類的提出方便了臨床診斷與治療，也預示了非特異性腰痛研究的復雜性[2]。非特異性腰痛占全部腰痛的85%左右，其重要發病因素如久坐久站（>2 h/d）、高BMI水平、久駕、肌肉萎縮、抑郁及職業因素等均為當今信息化時代常見職業特點，因此其發病率逐年上升。由于發病的高發性及機制的復雜性，同時由于具有反復發作的特點（疼痛的復發率部分地區可達60%），非特異性腰痛在臨床中有過度診療的傾向[3]。因此，非特異性腰痛的診治需要臨床進一步深入研究。

1 非特異性腰痛的認識進展與治療現狀

非特異性腰痛發病原因較多，包括機械性病因、化學性病因等，此外還有社會因素、心理學等。發病機制目前仍不清楚，需要對非特異性腰痛進一步完善分類與細化診斷，然而多裂肌、腹肌等局部肌肉功能得到越來越多的重視，脊柱穩定模式也一直得到強調，其依賴于肌群協同與拮抗的平衡[4]。

非特異性腰痛的治療主要為NSAIDs等為代表的藥物治療，此外包括乙哌立松等肌松劑、曲馬多等阿片類藥物的應用。各類運動療法被推薦用于疼痛防治，如太極拳、普拉提等，康復醫學會共識建議患者在醫師指導下運用。部分患者需要接受認知行為療法干預。

因此，非特異性腰痛的康復指導與功能鍛煉得到越來越多的重視，且為權威臨床指南推薦[5]。臨床中關于腰痛的鍛煉方法眾多，包括體育鍛煉、康復訓練、中醫導引術及瑜伽等[6]。目前主要存在的問題在于，首先是鍛煉方法的選擇性問題，如何做到效果最優化;其次是部分臨床經驗與康復理念存在沖突之處，如最新臨床共識不建議非特異性腰痛患者長期絕對臥床[7]。中醫導引術歷史悠長，本文從海派中醫傷科運用導引功法治療腰痛的角度，對上述問題進行了探討。

2 海派中醫傷科對腰痛病的認識及導引特色

海派中醫傷科是滬上學術流派傷科領域的一部分，歷來以“傷科八大家”聞名遠近。流派是中醫主要的傳承模式之一，尤其是現代學術流派更是將學院教育與師帶徒模式結合了起來，是數十年乃至百年以上經驗的積累、傳承與創新。海派中醫傷科發展興旺，目前石氏傷科、魏氏傷科及陸氏傷科均建立了流派傳承基地，其治療腰痛病的經驗理論也將進一步得到區域乃至全國推廣。

2.1 石氏傷科——“以氣血為先”、筋骨并重

石氏傷科歷今已有百余年歷史，成名滬上并影響海內外。石氏傷科強調正常人體氣血經絡對筋骨的影響，始終重視“氣血為先”，在《內經》指導下提出“筋骨合和，氣血以流”是脊柱筋骨系統的生理狀態，其異常狀態就是“骨錯縫”和“筋出槽”[8]。這是脊柱病的核心理論，是石氏傷科專家石印玉先生治療慢性脊柱病痛的基礎觀點，通過理筋、正骨配合導引功法，“筋骨合和”是目的[9]。

施杞教授師從石筱山、石幼山先生，是石氏傷科深厚理論與豐富經驗的傳承者與學術帶頭人，對急、慢性腰痛的診治具有獨到的體會，尤其強調功能鍛煉的重要性，在全面繼承石氏傷科理論成果的同時，結合自己豐富的臨床經驗，創制了“施氏十二字養生功”。該功法以“洗、梳、揉、搓、松、按、轉、磨、蹲、摩、吐、調”十二字精煉概括功法的動作與作用，以“氣血、筋骨”為對象，強調全身整體氣血的調整，功法糅合了中醫傳統保健術、現代康復動作和中醫經絡理論，并受到“王氏武術傷科”導引招式的影響，主要的功法操作概括為：（1）以“洗、梳、揉、搓”作用于頭部、耳穴及頸部皮膚等，以局部疏通、調節氣血為目的;（2）以”轉、磨、蹲”功法強腰膝并活動關節，改善關節局部功能的同時，能夠幫助調節整體;（3）以“摩三焦、吐故納新及調理四肢”以調身、調息，兼以調心[10]。“施氏十二字養生功”是施杞教授治療腰痛病經驗的重要部分，尤其符合其“防、治、養一體化”的學術思想[11]。

強筋固腰功是石氏傷科流派傳承基地曙光醫院臨床應用中代表性的傷科導引功法，又稱“強筋功法”，以八段錦等功法為基礎創制，包括兩套動作簡明的部分。“雙手攀足固腎腰功”法從八段錦而有所變化，在強調拉筋通絡的同時，配合意念活動。“仰臥抬腿強筋力”以強健腰背肌及腹部肌肉為目的，分階段逐步增力，配合呼吸活動。強筋功法是石氏傷科第五代傳人詹紅生“四以相合”學術思想的重要內容，認為強筋固腰功作為基礎療法應當貫穿治療始終，能夠對慢性腰痛尤其是非特異性腰痛起到良好的預防作用[12]。胡零三等[13]通過超聲檢測導引功法時多裂肌的厚度發現，不同導引對多裂肌厚度變化具有相反的影響，可以通過組合鍛煉影響多裂肌的功能。安軍偉等[14]通過研究對比石氏傷科強筋功法與一般健康教育發現，強筋功法明顯優于一般教育，12周后能較好改善腰痛患者VAS、腰椎活動度及直腿抬高高度，且ODI指數改善有統計學意義，說明強筋功法對改善患者整體生活狀態有益。

第五代傳人鄭軍副教授繼承施杞教授經驗基礎上，編制出“健腰導引十二式”，分別從“掌開天門”“大雁展翅”至“臥佛醉球”，通過肢體運動、強化鍛煉等作用于十二經脈及沖、任、督脈，以達到調氣血、強筋骨等作用，研究顯示能夠改善腰部穩定性，有利于緩解疼痛，改善患者生活狀態[15]。

2.2 魏氏傷科——以特色導引功法作為基礎

魏氏傷科成名已久，傳承書籍眾多、理論基礎豐厚，著有《魏指薪治傷手法與導引》《魏氏傷科治療學》等書籍。導引功法在魏氏傷科理論中占據重要位置，李國衡教授強調了魏氏傷科賴以成名的四項基礎技術，除了特色繁復的手法，尤其強調通過導引功法療傷愈病的作用，李國衡教授常常強調“導引功法不能丟”，導引功法是魏氏傷科一大特色。魏氏傷科導引功法具有其獨有的學科特色及豐富的理論內涵，首先在于內容較為系統且完整，共有一套五十余式導引功法，用以指導全身各重要關節、系統的傷科疾病，其中用于腰部疾患的導引功法包括和腰導引、擠壓導引、轉腰導引、胯盆導引及撐弓導引等組成。

魏氏傷科導引功法動作獨特且系統規范，具有鮮明的特色和理論基礎。首先主要依靠患者自我自主運動，以肢體動搖為主，強調動作緩慢、舒適為主，醫生作為指導角色參與。其次是配合呼吸吐納，動作規范中具有呼吸指導，針對不同動作與功用，通過呼吸放松機體、維持延長功效且通過呼吸計數指導動作。魏氏傷科導引強調醫生的作用，針對不同患者，采用多種方式配合完成動作指導、功法強度選擇及效果反饋等，以期取得較好的鍛煉效果。

2.3 陸氏傷科——歷經傳承、勤練不輟

陸氏傷科流派起源于浙江寧波，由清代傳承至今，為滬上知名傷科流派，擅長銀質針治病，配合正骨及中藥等手段，除傷科疾病外，對內科疾病如頭部腦震蕩傷、泌尿系統雜病也有獨到手段，尤其對腰痛疾病有豐富的診療經驗[16]。

海派陸氏傷科陸念祖教授傳承家學，熟讀醫典，全面繼承了陸氏傷科治療傷科疾病的理論和經驗，為陸氏傷科八世傳人，強調診病以陰陽為本，臨床務必審病施治，不拘泥死板，理論基礎為中醫經絡學說和氣血理論，臨床診病博采眾長。陸念祖教授認為治療筋骨疾病，尤需動靜結合[17]。陸氏傷科前輩行醫之余，尚勤練功法。陸氏傷科第一代陸士逵尤為突出，少年時曾入少林寺習武，繼承了內家拳大師王征南傷科真傳，因此學界也有將陸氏傷科納入少林傷科的分類方法。陸氏傷科歷代強調練功，除了增強功力，提升接骨復位手法外，還將練功和導引方法整理為鍛煉方法，各部位均有系統完整的康復功法[18]。徐洪亮等[19]研究將飛燕式、仰臥架橋式等鍛煉功法納入臨床診療路徑，發現陸氏傷科治療腰痛病特色路徑較傳統臨床路徑方案有較好優勢，在控制總體住院天數、提高總體有效率方面均有顯著優勢。

3 探討與展望

3.1 各流派導引功法是對古代導引術的繼承和發展

導引是中醫導引按蹺術的一部分，是中醫五術之一。導引術的歷史非常悠久，《黃帝內經》中在異法方宜論篇中，就因地制宜地論述了導引治療因“雜食不勞”所致之“痿厥寒熱”。東漢時期導引術發展已經相對完善，在《導引圖》中已有圖示各式導引方法，功法術式較為豐富。隋朝官方發布的《諸病源候論》一書在病因分類和辨病診斷下附以導引法進行治療，將導引功法療病推廣到全國。后世導引功法不斷發展，并吸取了部分養生功法的內容，逐漸發展出太極拳、八段錦、五禽戲和六字訣、少林內功等豐富的傳統功法。

海派傷科流派強調對中醫理論的學習和繼承，各集大成者無不熟讀古籍經典，輔以豐富的實踐經驗發展為一家特色，海派傷科導引方法是對古代導引術的繼承和發揚。首先是對《黃帝內經》經筋理論的繼承，十二經筋的走行及特點決定了功法的動作套路及作用目標。其次繼承了《諸病源候論》辨證論治指導的基本思想，并建立了不同的導引體系[20]。還有就是各流派導引功法繼承發展了古代導引術關于呼吸吐納的部分，強調動作與呼吸相配合，符合傳統導引術關于練功調息的思想理念。

3.2 各流派導引功法是與其學術思想結合的產物

在傳統導引術的基礎上，海派傷科各流派結合了自身學術理念的成果，發展出各具特色的導引方法。全面繼承這些學術成果，就需要對各流派治傷理念進行深入的學習、理解和貫通，對非特異性腰痛疾病的辨證論治，是選擇導引功法的基礎。非特異性腰痛屬于中醫“腰痛病”的范疇，辨證論治的基礎在于臟腑理論、經筋理論和氣血學說[21]。經筋理論是各流派功法的基石，在經絡學說的指導下，導引功法強調經脈循行在局部病理狀態調整中作用，針對筋弛、筋強、筋萎及筋縮等不同的經筋狀態，治以相應的導引功法，以“筋骨合和”為目的，這就是海派傷科理筋為先學術思想的體現。氣血學說對導引功法產生了重要影響，各流派均強調局部及全身氣血的調整為腰痛病診治的重點，尤以石氏傷科為代表，“施氏十二字養生功”不拘泥于腰部，氣血的調整貫穿了全套功法的始終。因此，腰痛病的中醫認識和理論發展是傷科導引術提高的基礎和方向。

3.3 導引功法的規范化研究與展望

海派傷科導引法是各流派理論與實踐的結晶，療效確切，現存在的主要問題在于，首先是導引療法的選擇與推廣，海派導引功法種類繁多，只石氏傷科一派就有數種功法，需要在學術理論指導下進一步規范化研究。胡零三等對石氏傷科導引功法進行了解析研究，為精細化研究功法作用提供了很好的范例，探討了石氏傷科強筋功法各術式對多裂肌厚度的影響[6]。針對呼吸吐納的進一步研究也有了一些成果，其中最具代表性的就是六字訣功法。有研究對六字訣發展及歷史演變進行了歸納，呼吸吐納并無針對腰痛的特殊理論與訓練，臨床主要著眼于“噓”“呼”字訣等相關腰腿部肢體運動，目前對六字訣與核心肌及呼吸肌的關系的研究也不斷增加[22-23]。此外還依賴臨床對非特異性腰痛疾病認識和診療規范的提高，嚴格把控適應證，因人制宜地選擇合適的導引功法，以社區為中心，醫院和流派傳承基地為指導，建立導引教學推廣模式[24]。還要借鑒并合康復醫學的發展成果，如神經肌肉反饋重建技術、核心基礎運動、普拉提、麥肯基療法等，對骨骼肌調控機制進一步研究，關注骨骼肌疲勞特點及其生理機制，結合神經系統的調控作用，如腰背肌的屈曲-放松現象缺失對腰背肌康復的指導作用[25]，以完善中醫經筋理論。呼吸吐納的研究也與現代脊柱康復醫學呼吸訓練殊途同歸，對呼吸力學對神經骨骼系統及脊柱穩定性的影響進一步研究。通過進一步規范導引功法鍛煉時間、頻次及動作選擇等參數，充分發揮中醫導引術治療非特異性腰痛的作用，并提供個性化的指導。

導引功法作為骨傷科經筋病治療的重要組成部分，是整體療法的延伸和保障，并鞏固臨床療效，因此，有必要對海派傷科導引功法進一步研究，充分發掘中醫藥治病保健的作用。

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（收稿日期：2020-02-28） （本文編輯：郎序瑩）