有效推行按病種收費政策的策略建議

何佳婧 顧婧

摘 要：按病種收費，作為能夠規范醫療機構診療行為，減輕患者醫藥費用負擔的新型收費方式，已經作為醫療改革的一個重要組成部分在我國開始實行。但推行按病種收費政策是一項復雜的系統工程，應用中由于理解不當，施行步驟有誤等往往遇到各種問題一致不能達到預期的理想效果。本文基于在醫院工作的實際經驗，在針對分析常見典型問題的基礎上，對確保按病種收費政策在我國醫療系統改革實踐中的順利推行提出了一些有益的建議。

關鍵詞：按病種收費;醫療改革;醫療費用控制

一、按病種收費制度的由來與推行現狀

20世紀80年代，我國首次引進國外關于DRGS預支付的相關概念并在北京對其涉及到的理論領域開展了基本的學習研究，但由于當時技術水平與經濟狀況的限制，不能夠完善醫療信息標準化，使得配套設施與相關政策推行緩慢，直到2006年才由北京重啟了關于DRGS的系統性研究，在醫院的完善試點推行，該次試點推行，也成為了之后我國各試點開展的寶貴經驗[1]。從試點運行效果來看，按病種收費政策減少了不必要的診療流程，降低了相關的醫療成本，提高了醫療資源的利用率[2]，因而得到了多數就醫患者的支持[3]。但由于我國地區間實際情況差異較大，醫院信息標準化改革進程緩慢，地區間醫院水平的差異，都阻礙了按病種收費政策的推行。

二、按病種收費政策在我國實踐中的遇到的各類問題

政策的推行是一項復雜的系統工程，實踐中會遇到方方面面的問題，在醫院的實際工作中，以下是一些常見的典型問題：

目前的收費結算體系中仍以按服務項目收費為主，由于培訓的不足，費用結算切換為政策會大幅增加計費難度。在試點實行的過程中發現，醫院在治療過程中往往會先按照傳統做法對診療項目逐個逐日收費，只在最終結算改為按病種收費的標準進行，容易造成單日費用的統計總額與最終結算得出的費用不符。

試行中還發現，定點醫院為了生存和發展，往往會選擇較為繁瑣的治療流程或者較為昂貴的用藥，以提升藥效完善治療為名，實則為了增加從病人和醫保機構獲取的醫療費用，這在很大程度上反映為改用了新的收費方式，醫療成本卻提升了。按病種收費理論上可以降低醫療費用，但在推行過程中，如果醫院對醫療資源沒有有效的把控，則反而會造成費用的上升。

三、對于有效推行按病種收費政策的策略建議

針對以上的實際問題，這里對政策的推行提出一些有益的建議：

1） ?強化對按病種收費政策的研究

總結國際上應用DRGs 的經驗不難看出，DRGs的應用首先要求國家醫療衛生體制具備完善的病案資料及病案信息管理系統，需要與國際接軌的統一診斷和手術編碼以及相應的分組軟件。但由于我國各醫院管理水平的差異和重視程度的不同，目前病案首頁資料缺失，填寫不準確、不規范等問題在各醫院都不同程度的存在，因此我國推行按病種收費的首要難關便是解決國內病案信息不完善、不準確的問題[4]。

其次需要加強研究水平，建立科學統一的統計分析方法。國內目前在按病種收費研究方面所使用的統計學方法還比較粗放，不同研究者在進行 DRGs 分組研究及對于分組指標的評價方面方法不一，缺乏統一的標準。在疾病產生源頭越發復雜的現代社會，出現什么病后再加以研究得出診療手段的方法在時效上已經變得落后，通過對疾病源的研究，對可能出現疾病的診療提出治療預案是按病種收費政策進一步改進的重要保障[5]。

2）完善醫院規章制度

首先需要健全醫院的評價監督及獎懲制度。當前的施行狀況下，單病種收費方式在大多數病種案例中都并未被很好地應用起來，反映為同一病種的多個案例在化驗費、治療費數額上都有較大波動，在不同醫院，不同科室的平均治療費用也存在較大差異。因而，建立健全的評價監督及獎懲制度是有效施行按病種收費的重要保障，在合理的監督反饋機制約束下嚴格實行病種臨床路徑管理，才能合理控制各項費用，使病種實際費用與定額標準費用趨于一致[6]。

其次需要提高醫療機構人員的職業水平和服務質量。按病種收費政策推行需要具體實施者擁有較高的職業水平和職業素養，不僅需要醫療行業從業者提高思想認識，也需要政府部門及醫療機構管理者要加強宣傳力度。提高醫療機構人員的職業水平和服務質量并非單純僅是專業技能的提升，它是一種全方面的要求，需要專業的研究和培訓團隊。在政策的實施過程中，如何在有限的經費下制定出政府、社會、醫院、患者都認可的收費標準，是個橫跨醫學、經濟學、社會學、法學等多個專業領域方面的龐大課題，必須由出色的管理者和研究人員在政府的支持與醫院的配合下進行。這里應由政府牽頭組建跨專業、跨崗位的按病種收費工作領導組和研究組，建立專門的計劃吸收培養相關的研究和管理人才，同時建立政策推行的實施協作機制。

3） 加強政府管控與技術支持

堅持進一步強化政府在醫療付費改革中的領導地位和主導作用。按病種收費是一項重大的衛生改革舉措，需要政府在宏觀層面上加強統籌，因而需要繼續發揮政府在加強領導、增加投入、制定政策、嚴格監管等方面的主導作用，逐步完善醫療價格定價機制、醫院投入—產出及經濟補償機制、醫療質量保證機制、醫院管理者分配、激勵和約束機制，醫療保險診斷審核和療效評價機制，使收費方式改革走可持續發展之路。

在此之中，不可忽視的重要環節包括統一政策標準，完善醫療信息系統建設，只有統一全國臨床術語、編碼、分組標準，建立完善的醫療信息共享系統，才有可能實現各地醫療機構數據的順利對接，為解決醫療大數據分析、醫療保險審核與報銷、新農合跨省結算等問題提供堅實的基礎;整合醫療資源，加強相互協作，醫療資源的管理涉及到政府多個相關職能部門，推行按病種收費方式的改革需要衛生計生行政部門、醫療保險主管部門、發改委和財政等多部門的協同參與和密切配合，應當切實建立多部門聯合協調的工作機制，保障改革的明確分工和協同推進;支付方式改革先行，推動醫改全面展開，支付方式直接影響醫療服務利益相關者的行為，對醫療費用、醫療質量、醫療服務效率和醫療保險資金使用的效益均產生影響，在承認現存利益格局的前提下，通過經濟杠桿使醫療機構及醫生的醫治出發點由增加環節過度診療轉為主動控制費用節約成本，才能推動改革的順利進行。

綜合考慮以上各項策略建議，結合實際情況推進理論、政府、醫院各相關方面的改革與提升，才能充分發揮按病種收費新政策的優點，從而在保證醫療質量的前提下全面提升醫療資源的利用效率，達到政策推行的預期目標，進而帶動醫療改革的其他方面，盤活全局。

參考文獻：

[1]成發改收費[2017]1056號.關于市級公立醫院按病種收費有關問題的通知.

[2]胡慶慧.關于公立醫院醫療費用控制的實踐和探討.江蘇衛生事業管理，2017，Vol.28（6）：123-125.

[3]戴明峰，孟群.“十三五”期間我國衛生總費用預測.中國衛生統計，2017，Vol.34（2）：263-265.

[4]王萍，李麗軍.醫療費用增長與控制政策研究.宏觀經濟研究，2013，4：14-19.

[5]唐劍，陳武朝*，王桂榕. 疾病診斷相關分組（drgs）研究及應用.中國病案.2014，15（2）：36-38.

[6]衛辦醫政函[2009]425號.衛生部辦公廳關于印發第一批單病種質量控制指標的通知.

作者簡介：

何佳婧（1991.4-），漢族，女，四川成都人，四川大學經濟學院碩士研究生，研究方向：公共經濟與政府管理。

顧婧（1980-），漢族，女，江蘇揚州人，管理科學與工程博士，理學碩士，理論經濟學博士后，四川大學經濟學院，金融系教授，碩士生導師，研究方向：供應鏈金融、創業金融、行為金融。