基于Bowtie模型的地鐵自動扶梯安全對策研究

摘要：隨著我國地鐵行業的迅猛發展，地鐵自動扶梯客傷事件出現得越來越頻繁，并逐漸成為地鐵運營安全的重大威脅之一。現有的相關研究缺少對自動扶梯安全運行的全面分析，鑒于此，首次將風險分析及管理方法中的Bowtie模型應用于自動扶梯客傷的分析，充分利用該方法面面俱到的優勢，建立自動扶梯客傷的Bowtie圖。研究所得到的Bowtie圖形象簡明地描述了自動扶梯客傷事件的形成機理、發生原因、可能后果、控制措施以及控制措施的升級因素，以期為提高自動扶梯安全運行水平提供新思路。

關鍵詞：扶梯客傷;Bowtie模型;風險分析;地鐵運營安全

0? ? 引言

地鐵自動扶梯是方便乘客往返于站臺層與站廳層之間、站廳層與地面之間的代步設備，是地鐵車站必備的運輸工具之一，因其乘坐便捷、運量大，通常情況下，乘客多偏向于選擇自動扶梯。然而因使用周期長、涉及人員多、乘梯人員龐雜等特點，自動扶梯客傷事件頻繁發生。

目前，不少地鐵運營公司建立的風險管理系統（如HRS、Asrisk）雖然對自動扶梯的危險源進行了辨識、登記、管理，但缺乏事故發生后如何將事故影響降至最小或可接受程度的處理方法，而車務系統的工作指引中，雖然有事故處理的相關指引，但又缺乏隱患排查的相關方法，不能有效減少客傷事件的發生。

針對上述問題，本文首次利用Bowtie模型分析自動扶梯客傷事件，并構建了相關的Bowtie模型，該模型包含地鐵自動扶梯客傷事件發生的原因、預防措施、頂事件、控制措施、潛在后果，用一張圖表直觀清晰地反映了該類事件的全過程，為各地鐵運營公司處理該類事件從全局角度提供了一種新的方法。

1? ? Bowtie模型簡介及其構建方法

1.1? ? Bowtie模型簡介

Bowtie模型是一種根據危險事件演化過程，基于安全屏障理論的分析方法，它通過對安全風險的事件（頂事件）進行詳細分析，將原因和后果的分析有機結合起來，設置預防屏障和控制屏障，將事件的危害降至最低。完整的Bowtie圖包含八大要素：危險源、風險事件、風險隱患、潛在結果、預防措施屏障、糾正措施屏障、干擾因素、干擾因素的措施屏障。它不僅可以幫助管理者系統全面地對風險進行分析，同時能夠實現對風險的全面管理。

1.2? ? 構建Bowtie模型的方法

構建Bowtie圖的方法如下：

（1）識別風險事件，選擇需要分析風險的事件作為Bowtie圖的頂事件。

（2）分析頂事件，列出引發頂事件的原因（危險源），把危險源放在Bowtie圖左側，并用直線連接每個危險源與頂事件。分析危險源導致頂事件發生的內在聯系，提出相應的預防措施（主動預防），放在危險源與頂事件之間;識別可能造成主動預防失效的升級因素及干擾預防的因素，并納入圖中。

（3）在Bowtie圖的右側，識別頂事件可能導致的后果，用直線連接頂事件與每個潛在的后果。分析頂事件與結果的內在聯系，制定相應的減緩措施（被動控制）;識別可能造成被動控制失效的升級因素及干擾控制的因素，寫在失效因素下邊。

Bowtie圖模型如圖1所示。

2? ? 分析地鐵自動扶梯客傷事件，建立Bowtie模型

用Bowtie模型分析時，首先要建立頂事件，可以直接把自動扶梯客傷事件作為頂事件。以頂事件為基礎，分析列出自動扶梯客傷原因、預防措施、潛在后果、控制措施。

2.1? ? 自動扶梯客傷原因分析及避免的預防措施

自動扶梯發生客傷事件的原因有很多，可將常見的因素歸為以下三大類：

（1）人的因素：自動扶梯上的緊急停梯按鈕被乘客誤按;車控室IBP盤的緊急停梯按鈕被員工誤按;乘客滯留在扶梯口周圍;乘客不規則乘梯和乘客攜帶大件物品乘梯。

（2）設備因素：自動扶梯自身存在質量問題;自動扶梯供電故障;自動扶梯設備故障;異物卡入自動扶梯導致自動扶梯故障。

（3）環境因素：水漬、污漬、結冰等導致自動扶梯表面濕滑;照明不足。

2.2? ? 電扶梯客傷可能造成的后果及控制措施

自動扶梯出現客傷事件后，如果不及時處理，會導致更嚴重的后果。可能的后果及相應的控制措施如下：

（1）客傷事件惡化：當乘客在自動扶梯上跌倒受傷，如果處理方式錯誤或沒有及時處理，就會造成受傷人數增多、乘客受傷加重或死亡的風險。對此首先要現場緊急停梯，然后開展救治工作，同時現場工作人員要維護現場秩序，防止事件擴大。為了保證救治的有效性，要制定應急預案并定期檢查更新，定期開展應急演練。在車站配備緊急救治的藥品并定期補充，必要時撥打120緊急救護電話，尋求援助。

（2）自動扶梯停止影響車站服務：客傷事件發生后，導致的第二個后果是自動扶梯停止運行，造成輸送乘客能力下降，大量乘客擁擠在車站，乘客體驗變差等一系列影響車站服務的問題。為此，當發生問題時，要及時通知工程維修部來緊急搶修;現場張貼“扶梯故障、禁止使用”通知;并用圍欄圍擋防護，必要時安排現場工作人員駐守并疏導客流。為了保證維修的可靠性，可以制定相應的應急預案、搶修計劃，定期進行人員技能培訓、搶修演練等。

（3）自動扶梯損壞程度加重：自動扶梯故障后，要及時停止運營，并用圍欄圍擋防護，防止扶梯帶病運行或人為破壞，給自動扶梯造成“二次”損壞。由于自動扶梯屬于特種設備，當損壞程度超過本公司自行維修職責時，需要及時聯系廠家，進行維修。

（4）對公司造成負面影響：自動扶梯發生客傷事件后，車站人員要第一時間前去處理，當事件順利解決之后，要請乘客簽署免責聲明，以防止乘客事后提出無理要求。在事件擴大到車站無法控制時，要以“救治乘客”為第一原則，現場安撫乘客，同時收集證據。公司的公關部負責應對媒體，回答媒體的提問。為了保證安撫乘客和應對媒體的有效性，可以開展相應的培訓，制定相應的程序指引，定期開展應急演練等等，盡量將對公司的負面影響降至最低。

由以上分析構建得到自動扶梯的Bowtie模型如圖2所示。

3? ? 結論

本文從地鐵自動扶梯客傷事件出發，分析研究其形成機理和可能造成的后果，建立自動扶梯客傷事件的Bowtie圖。Bowtie模型的應用具有以下優點：

（1）用Bowtie模型對自動扶梯客傷事件進行全面分析，可以從系統的角度出發，使管理者對自動扶梯客傷事件的原因及產生的后果有一個直觀的認識。Bowtie圖中針對每項原因列出的預防措施和針對每個后果列出的控制措施，可使防范自動扶梯客傷事件的工作職責清晰、責任明確，防止各部門相互推諉。

（2）管理者利用Bowtie圖能夠清楚地知道自動扶梯客傷事件中危險事件形成的路徑上，哪些已經采取了控制措施，哪些還沒有采取措施，或哪些措施還不夠完善，為管理者完善管理系統提供了有力幫助。

（3）各地鐵運營公司可以根據自身城市的地理位置特點，從實際運營出發，選擇Bowtie圖中適合本公司的措施，采取以預防為主的方針，從源頭制定切實有效的防范控制措施，有效地預防和控制扶梯客傷事件的發生。

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收稿日期：2020-05-12

作者簡介：李隆（1989—），男，甘肅慶陽人，助理工程師，國家注冊安全工程師（CSE），從事軌道交通運營和項目雙專業EHS及RAMS管理工作。