PCI中采用藥物涂層球囊的拘禁球囊技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈分叉病變邊支的保護(hù)效果

楊云　李旭東　謝毅　黃有勝　郭鎮(zhèn)聲　張麗

【摘要】目的 評(píng)價(jià)采用藥物涂層球囊（DCB）的拘禁球囊技術(shù)（JBT）在冠狀動(dòng)脈分叉病變PCI中保護(hù)邊支的安全性、即刻療效和遠(yuǎn)期療效。方法 將60例冠狀動(dòng)脈分叉病變患者分為DCB組（29例） 與普通球囊（CB）組（31例） 。DCB組采用DCB在JBT條件下處理邊支，CB組采用CB在JBT條件下處理邊支。對(duì)比2組手術(shù)的安全性、即刻療效和遠(yuǎn)期療效。結(jié)果 2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。術(shù)后9個(gè)月，DCB組邊支的血管最小管徑大于CB組[（1.987±0.206） cm vs. （1.840±0.186）cm，P < 0.05]，DCB組邊支的晚期管腔丟失小于CB組[（0.003±0.074）cm vs. （0.062±0.064）cm，P < 0.05]，DCB組LVEF恢復(fù)情況優(yōu)于CB組[（56.07±4.527）% vs. （52.61±3.65）%，P < 0.05]。結(jié)論 與CB比較，DCB在JBT條件下對(duì)處理冠狀動(dòng)脈分叉病變中邊支介入治療安全有效，能保護(hù)邊支血管，提高患者心臟收縮功能，遠(yuǎn)期療效更優(yōu)。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;分叉病變;拘禁球囊技術(shù);藥物涂層球囊

【Abstract】Objective To evaluate the safety， immediate efficacy and late efficacy of jailed balloon technique （JBT） using a drug-coated balloon （DCB） in the protection of the side branch of coronary artery bifurcation lesions after percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods Sixty patients with coronary bifurcation were enrolled and divided into the DCB （n = 29） and conventional balloon （CB） groups （n = 31）. In the DCB group， patients were treated with JBT using DCB， and those in the CB group were treated with JTB using CB. The safety， immediate efficacy and late efficacy were statistically compared between two groups. Results The baseline data did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. At postoperative 9 months， the minimal lumen diameter （MLD） of the side branches in the DCB group was significantly longer than that in the CB group， （1.987±0.206） cm vs. （1.840±0.186） cm， P = 0.005. The late lumen loss （LLL） of side branches in the DCB group was significantly less than that in the CB group， （0.003±0.074） cm vs. （0.062±0.064） cm， P < 0.05. The recovery of left ventricular ejection fractions （LVEF %） in the DCB group was considerably better than that in the CB group， （56.07±4.527）% vs. （52.61±3.65）%， P < 0.05. Conclusion Compared with JBT using CB， JBT using DCB is safer and more effective in the treatment of the side branch of coronary artery bifurcation lesions after PCI which can better protect the side branches， improve the cardiac systolic function and yield higher late efficacy.

【Key words】Percutaneous coronary intervention;Bifurcation lesion;Jailed balloon technique;

Drug-coated balloon

在PCI中可見約10% ～ 20%的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）病例存在冠狀動(dòng)脈分叉病變[1]。治療冠狀動(dòng)脈分叉病變手術(shù)精細(xì)，邊支保護(hù)難度大，PCI手術(shù)過(guò)程中邊支丟失發(fā)生率高，并增加住院期間心肌梗死的發(fā)生幾率，同時(shí)也會(huì)增加術(shù)后靶血管重建率（TVR）。Depta等[2]的研究表明采用拘禁球囊技術(shù)（JBT）的單支架策略能更好地保護(hù)邊支血管，減少圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，并提高遠(yuǎn)期療效。由于以往的JBT使用的是普通球囊（CB），邊支擴(kuò)張后再狹窄率仍然比較高。故在本研究中，筆者在使用JBT處理冠狀動(dòng)脈分叉病變時(shí)，創(chuàng)新性地使用藥物涂層球囊（DCB）處理邊支血管，取得較好的近、遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

將2016年6月至2019年4月于東莞市虎門醫(yī)院住院的60例冠狀動(dòng)脈分叉病變患者納入研究，其中男35例、女25例，年齡（65.8±7.3）歲，病程（16.0±9.7）個(gè)月，LVEF（51.58±4.02）%，均通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈分叉病變Medina分型為1， 1， 1型，1， 0， 1型，0， 1， 1型;②邊支2.00 ～ 2.75 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡> 80歲;②急性ST段抬高型心肌梗死;③LVEF < 40%;④血肌酐> 442μmol/L;⑤存在介入禁忌證;⑥處于腫瘤等惡性疾病終末期;⑦不適合接受支架置入術(shù)。將60例患者分為DCB組（29例）與CB組（31例）。本研究經(jīng)東莞市虎門醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)治療方法知情同意。

二、治療方法

1. 手術(shù)主要器械

本研究所用DCB為德國(guó)貝朗公司的Sequent Please紫杉醇冠狀動(dòng)脈球囊導(dǎo)管系統(tǒng)。術(shù)中

DCB使用時(shí)遵循：①擴(kuò)張壓力7 ～ 8 atm（1 atm = 101.325 kPa）;②擴(kuò)張時(shí)間30 ～ 60 s;③DCB在進(jìn)入人體后2 min內(nèi)完成釋放。

2. PCI手術(shù)操作

DCB組PCI步驟如下： ①將2條標(biāo)準(zhǔn)治療導(dǎo)絲分別置入分叉病變的主支和邊支血管的遠(yuǎn)端; ②先選用CB預(yù)處理主支和邊支病變;③將DCB送入邊支血管，定位準(zhǔn)確后，使用7 ～ 8 atm擴(kuò)張球囊45 ～ 60 s，充分釋放藥物，球囊收縮后保留于邊支血管內(nèi); ④將藥物支架送入主支血管，準(zhǔn)確定位，確保邊支球囊近端超出主支支架近端2 mm，邊支球囊遠(yuǎn)端覆蓋分叉口; ⑤主支支架和邊支球囊對(duì)吻擴(kuò)張; ⑥撤出邊支球囊，以12 ～ 14 atm壓力膨脹主支支架球囊，保證主支支架貼壁良好; ⑦術(shù)后行冠狀動(dòng)脈造影，若主支邊支病變處理良好則撤出主支及邊支導(dǎo)絲; 若出現(xiàn)邊支閉塞或夾層、血流低于心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)（TIMI）3級(jí)、狹窄程度超過(guò)原病變20%以上，則由主支支架網(wǎng)眼穿入治療導(dǎo)絲到邊支，再根據(jù)邊支狹窄或夾層的情況，行邊支球囊擴(kuò)張或支架置入，此時(shí)均應(yīng)行主支和邊支對(duì)吻擴(kuò)張。PCI操作成功標(biāo)準(zhǔn)：①主支、邊支血管滿足TIMI 3級(jí);②主支血管殘余狹窄< 10%，分支血管殘余狹窄< 50%。

CB組PCI步驟比DCB組省略了使用DCB充分?jǐn)U張邊支的步驟（即步驟③直接留置CB作為拘禁球囊），其余步驟與DCB組一致。

三、觀察指標(biāo)

需記錄的內(nèi)容包括：①患者一般情況、家族史、病史及用藥情況等;②術(shù)中和術(shù)后隨訪記錄病變部位、長(zhǎng)度及基準(zhǔn)管徑，記錄術(shù)中和術(shù)后隨訪主支和邊支病變部位血管最小管徑（MLD），計(jì)算晚期管腔丟失（LLL）;③術(shù)前及術(shù)后9個(gè)月的UCG及LVEF;④術(shù)后定期隨訪9個(gè)月以上，記錄主要不良心血管事件（MACE），包括心源性死亡、非致死性AMI、TVR。其中，MACE為觀察該技術(shù)在冠狀動(dòng)脈分叉病變中邊支介入治療的安全性指標(biāo)，MLD為即刻療效指標(biāo)，LLL、LVEF為晚期療效指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2組冠狀動(dòng)脈分叉病變患者基線資料比較

2組患者基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

二、2組冠狀動(dòng)脈分叉病變患者PCI術(shù)前病變情況比較

2組患者術(shù)前病變情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表2。

三、2組冠狀動(dòng)脈分叉病變患者PCI術(shù)后即刻造影結(jié)果、術(shù)后9個(gè)月復(fù)查造影結(jié)果及隨訪結(jié)果比較

2組手術(shù)成功率均為100%。術(shù)中出現(xiàn)美國(guó)心肺血液研究所（NHLBI）分型C型以上夾層并成功施行補(bǔ)救性PCI：DCB組2例、CB組4例，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。2組均未出現(xiàn)術(shù)中邊支閉塞。術(shù)后隨訪9個(gè)月，DCB組出現(xiàn)1例TVR，CB組出現(xiàn)2例TVR，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。2組主支術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后9個(gè)月MLD和LLL比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。2組邊支術(shù)前、術(shù)后即刻MLD比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后9個(gè)月，DCB組邊支MLD大于CB組，LLL小于CB組（P均 < 0.05）。DCB組LVEF恢復(fù)情況優(yōu)于CB組（P < 0.05），見表3。

討論

冠狀動(dòng)脈分叉病變的處理難度大，容易使邊支發(fā)生閉塞或夾層，造成遠(yuǎn)期邊支丟失。既往有過(guò)不同的邊支保護(hù)技術(shù)，其中一種是拘禁導(dǎo)絲技術(shù)（JWT），即一種在邊支中預(yù)埋保護(hù)導(dǎo)絲的做法。但COBIS Ⅱ研究顯示JWT技術(shù)不能很好地滿足保護(hù)邊支的需要[3]。另一種是JBT，即一種利用預(yù)埋球囊對(duì)邊支進(jìn)行保護(hù)的技術(shù)。保護(hù)球囊的物理空間更大，JBT有效減輕了主支支架釋放后導(dǎo)致的血管嵴及主支斑塊向邊支的移位，有效降低了邊支急性閉塞的發(fā)生率。Depta等[2]對(duì)使用JBT處理的分叉病變進(jìn)行回顧性研究顯示，JBT在邊支保護(hù)方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

JBT技術(shù)在邊支保護(hù)中取得了不錯(cuò)的效果，但既往的邊支保護(hù)球囊為CB，無(wú)法控制血管內(nèi)皮的增生增殖，造成晚期血管再度狹窄，因此達(dá)不到很好的長(zhǎng)期療效。DCB的出現(xiàn)恰恰彌補(bǔ)了CB的缺陷。DCB 向冠狀動(dòng)脈血管壁局部釋放抗增殖藥物紫杉醇，從而達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生的效果，安全有效地解決PCI后再狹窄的問(wèn)題。有研究顯示采用DCB擴(kuò)張分叉病變的主支和分支，再在主支置入金屬裸支架，其遠(yuǎn)期療效與對(duì)吻雙藥物支架相近[3]。鄭浩等[4]使用DCB處理冠狀動(dòng)脈分支病變，處理33處分叉病變，成功率100%，邊支LLL為（0.13±0.25）mm。從這些結(jié)果來(lái)看，DCB可以顯著縮小邊支血管的LLL，有利于維持邊支的長(zhǎng)期血流通暢。這是由于DCB可以將具有使血管壁負(fù)性重構(gòu)作用的紫杉醇均勻送達(dá)病變部位所起到的效果。

本課題組結(jié)合JBT技術(shù)和DCB兩方面的優(yōu)勢(shì)，取得了良好的手術(shù)效果。第一，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少。60例患者100%成功完成手術(shù)，這與郝六一等[5]使用擠壓支架技術(shù)（Crush技術(shù)）處理冠狀動(dòng)脈分叉病變的安全性相近，與李惟銘等[6]用DCB處理分叉病變的成功率也比較吻合。由于使用了主動(dòng)保護(hù)的JBT技術(shù)，節(jié)省了主支支架釋放后穿主支支架網(wǎng)眼處理邊支的步驟，有效減少了邊支閉塞和夾層的出現(xiàn)，即使出現(xiàn)NHLBI C型以上夾層，由于保護(hù)球囊保存有較大的物理通道，補(bǔ)救性PCI也易于成功。本研究邊支術(shù)中出現(xiàn)NHLBI C型及以上夾層的比例小，均成功施行了補(bǔ)救性PCI。第二，近、遠(yuǎn)期療效顯著，2組主支MLD術(shù)后顯著擴(kuò)大，9個(gè)月后主支LLL也控制在比較小的范圍，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見2種方法對(duì)主支的影響無(wú)差別，差異主要體現(xiàn)在處理邊支的療效中。2組術(shù)后邊支即刻MLD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后9個(gè)月，DCB組邊支MLD大于CB組，DCB組邊支LLL小于CB組。結(jié)果顯示DCB組處理邊支的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于CB組。張文龍等[7]對(duì)比藥物球囊和切割球囊處理分支病變，同樣得出DCB處理效果更好的結(jié)論，與本研究觀察的結(jié)果一致。同時(shí)，本研究還觀察到DCB組9個(gè)月后復(fù)查的左心室收縮功能改善優(yōu)于CB組，這與DCB組具有較小的LLL和較大的晚期MLD，血液供應(yīng)優(yōu)于CB組有關(guān)。DCB組出現(xiàn)1例TVR，CB組出現(xiàn)2例TVR，均為具有多重冠心病危險(xiǎn)因素的高危患者。除此之外2組均無(wú)出現(xiàn)其他MACE，2組MACE比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在控制MACE上DCB組未顯示出優(yōu)于CB組的結(jié)果，這其中可能的原因有：①M(fèi)ACE不單與PCI手術(shù)本身有關(guān)，更多的冠狀動(dòng)脈危險(xiǎn)因素也是引發(fā)MACE的重要因素，所以我們不單單要重視手術(shù)本身，更要重視術(shù)后藥物治療和生活細(xì)節(jié)的管理;②本研究樣本量較小，有出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚的可能。

綜上所述，采用DCB的JBT在PCI時(shí)能更好地保護(hù)邊支血管，提高患者心臟收縮功能，晚期療效更好。但由于本研究樣本量小，尚需要以后做進(jìn)一步深入研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-10-22）

（本文編輯：洪悅民）