嬰兒痙攣癥微小痙攣發作的視頻腦電圖分析

鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院（450000）高玉娜

嬰兒痙攣癥(infantile spasms,IS)是嬰兒期最常見的一種難治性癲癇綜合征，藥物治療多數預后不佳。自1958年Sorel和Dusaucy-Bauloye報道用促腎上腺皮質激素(adrenoconicotrophic hormone,ACTH)治療IS以來，ACTH已是目前治療IS國內外公認的一線藥物[1]。本研究分析了IS患兒用ACTH治療前后視頻腦電圖變化的特點，總結視頻腦電圖監測的重要性。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究為回顧性研究，得到深圳市兒童醫院醫學倫理委員會批準。納入條件：根據2001年國際抗癲癇聯盟關于癲癇和癲癇綜合征的分類標準，嬰兒期成簇強直一痙攣發作為主，發作間期腦電圖見高峰失律圖形，多有智力低下。本組65例IS患兒均為深圳市兒童醫院癲癇中心神經科病房2017年1月～2018年12月首診住院患兒，其中男41例，女24例；發病年齡1～24個月，平均年齡8個月。65例患兒均行頭顱Cr和(或)MRI檢查，其中45例有異常改變，包括雙側腦室旁腦白質軟化或腦白質減少、腦發育不良(包括局部性腦發育不良)、結節性硬化、蛛網膜下腔增寬、腦室增大、巨腦回、外部性腦積水、腦灰白質界限不清、腦萎縮、局部腦葉軟化灶形成等；其余20例患兒未見明顯異常改變。所有患兒均行101種常見遺傳代謝性疾病尿篩查，肝、腎功能及血、尿常規檢查，無明顯異常改變。所有患兒通過體格檢查及(或)Baley嬰兒發育量表進行評定，發現就診時15例患兒發育正常，其余均有不同程度的神經發育遲滯。

1.2 方法 65例患兒在未用ACTH治療前均用美國NicoletBiomedical公司的BMSl6000128通道全數字化長程視頻腦電圖儀，按照國際10-20系統安裝19導記錄電極，雙側耳電極作為參考電極，并附加心電圖、頜下肌電圖及左右側眼動圖，行3h視頻腦電圖監測。之后所有患兒均使用上海第一生化有限公司生產的注射用ACTH治療，20～25IU/d靜脈滴注，治療2周后停用，改服潑尼松1.5～2mg/kg，2～3個月內減停。停用ACTH后再行3h視頻腦電圖監測[2]。

1.3 療效判斷標準 臨床和視頻腦電圖結合評價療效：分析腦電圖結果，判斷有無IS臨床發作，并對比治療前后腦電圖背景變化特點。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ACTH治療前IS患兒視頻腦電圖異常改變結果 65例患兒行3h視頻腦電圖監測，其中60例監測到臨床發作，在睡前或(及)醒后多見，5例未監測到臨床發作。此5例患兒中有2例在睡眠腦電圖中見到臨床下發作(睡眠腦電圖中見同發作期相同的快節律成簇周期樣出現，但視頻監測一直未出現明顯臨床動作)；另3例在腦電圖監測后1h內肉眼所見叢集性痙攣發作。在記錄過程中有些患兒監測到不止1次成簇痙攣發作。65例患兒在發作間期腦電圖均監測到高峰失律現象，且與臨床資料及發作表現有相關性。其中18例年齡在5～12個月的患兒有持續性高峰失律現象；19例年齡在1～24個月的患兒為反復暴發出現的高峰失律現象，此2種類型患兒影像學異常為24例，IS發作時多為對稱性痙攣。其余28例患兒腦電圖均表現為變異型高峰失律現象，主要包括局限性、不對稱性、相對同步對稱性、暴發-抑制及高峰失律片段出現等現象。其中6例年齡在8～24個月的患兒為具有局灶性異常的高峰失律現象(2例為枕后顳區為主型，4例為額顳區為主型)；2例年齡在6～18個月的患兒為以一側為主不對稱性高峰失律現象，此2種類型背景的患兒影像學診斷均有局限性異常，發作表現為伴部分發作的痙攣、局灶性痙攣或不對稱性痙攣。其余幾種背景活動有一定的年齡依賴性，5例年齡在3個月以下的患兒腦電圖以暴發-抑制現象為主要背景，其中影像學異常4例，多表現為對稱性痙攣發作；10例年齡在12～24個月的患兒腦電圖以相對同步化的高峰失律現象暴發為主要背景；還有5例15～24個月的患兒發作間期腦電圖背景活動較好，高峰失律現象不是其主要背景活動，但在睡眠中可見高峰失律現象片段暴發出現。此2種類型患兒影像學異常9例，表現為對稱性痙攣發作為主。

2.2 ACTH治療后IS患兒臨床發作及視頻腦電圖改變情況分析 ACTH治療后，40例(61.5%，40/65)患兒完全控制發作，25例(38.5%，25/65)患兒仍有發作，其中18例患兒仍叮見成簇或單個痙攣發作，但多數患兒發作幅度減輕、發作頻率減少；4例患兒雖無明顯肉眼所見臨床發作，但視頻腦電圖可見微小臨床發作(一般在視頻腦電圖監測過程中首先見到發作期腦電圖異常改變，之后再同步回放視頻時才可察覺到患兒的輕微發作，家長多不會注意)；另外有3例患兒在記錄視頻腦電圖過程中可見臨床下發作。ACTH治療后所有IS患兒腦電圖背景活動均有改善，主要表現為兩種情況：(1)高峰失律完全消失或明顯好轉(共32例)：①20例患兒高峰失律的背景活動完全消失，其中5例記錄中未見到明顯癲癇樣波出現，發作完全停止；另15例只見各導少量彌散癲癇樣波出現或局限性尖棘波，其中13例發作停止。②12例患兒腦電圖高峰失律背景明顯好轉，變為慢波為主型高峰失律，其中7例發作停止，5例仍有發作，見附表。(2)背景中仍有明顯高峰失律現象：共33例患兒(50.8%，33/65)背景中仍有高峰失律現象出現，并有4例伴局限性尖棘波及慢波，有2例伴不對稱EEG，但與未用ACTH治療前相比較背景活動有所改善，表現為暴發時間縮短、暴發頻率減少、多灶性尖棘波減少；有部分患兒只在睡眠中見高峰失律現象片段出現。此類腦電圖轉變的33例患兒中13例發作停止，20例仍有發作，見附表。需要說明的是不對稱高峰失律、伴局限性異常波為主的高峰失律為背景的患兒，用ACTH治療后，腦電圖的局限性異常及不對稱現象不會消失，尤其是有明顯影像學改變的患兒。上述所有患兒清醒背景活動較同齡兒偏慢、波幅變低，其中42例(64.6%，42/65)患兒睡眠腦電圖見紡錘波出現IS患兒在ACTH治療2周后，痙攣發作停止與腦電圖背景有密切關系。無發作和有發作患兒的腦電圖高峰失律背景消失或好轉率比較，差異有統計學意義(x2=13.888，P＜0.000)，背景改善越明顯，發作停止例數越多，具體數據見附表。

附表 ACTH治療前后IS患兒腦電圖改變與痙攣發作情況分析(n,%)

3 討論

IS是嬰兒期最常見的難治性癲癇綜合征之一，長期發作會導致或加重嬰兒智力運動發育落后，使驚厥難以控制或轉化為其他類型的癲癇發作。早期診斷及治療對預后有重要意義。20世紀50年代Gibbs等發現IS患兒具有高峰失律的腦電圖圖形后，腦電圖改變成為診斷本病的重要依據[3]。近年來隨著視頻腦電圖監測技術的發展，腦電圖在IS患兒的診斷上更是不可或缺。本研究監測發現IS患兒發作間期腦電圖大多數(60/65)以高峰失律現象為主要背景，雖然有5例患兒高峰失律現象不是發作間期的主要背景，但在深睡期仍可見高峰失律現象呈片段樣暴發出現，雖然目前對高峰失律現象的發生、發展及其病理生理機制仍無肯定的認識，但仍可以較肯定的認為高峰失律現象與痙攣發作有密切關系。而且發作間期高峰失律的背景與痙攣發作的形式及影像學改變也有一定的相關性。本研究監測發現IS患兒發作頻繁，在3h的腦電圖監測過程中幾乎所有患兒(60/65)均監測到臨床發作；5例未監測到發作的患兒中有2例可見臨床下發作，另3例在監測后1h內出現發作，建議考慮為IS的患兒如果在監測時間內(一般為3h)未監測到臨床發作，可以適當延長時間至監測到臨床發作，以對臨床診斷提供更確切的癥狀學依據。

目前，ACTH已是治療IS國內外公認的一線藥物，ACTH治療IS的機制主要可能與外源性ACTH通過抑制促腎上腺皮質激素釋放激素分泌而發揮抗驚厥作用有關。以往主要依靠臨床觀察痙攣發作情況來判斷IS的療效，近年來隨著視頻腦電圖監測技術的發展，腦電圖監測在IS患兒治療療效評估上越來越受到重視。Lux和osbome提出判斷IS的療效加入腦電圖的改變情況，而Gaily等認為視頻腦電圖是評價IS療效的最好依據。我們也認為用ACTH治療前后行腦電圖監測，對療效的判斷及指導治療均有一定意義。國內目前已有相關報道。本組IS息兒用ACTH治療后完全無臨床發作40例(61.5%)，包括4例難以察覺的微小發作及3例臨床下發作的患兒，低于以往報道(73%)，考慮以往報道中只依靠臨床觀察痙攣發作情況來判斷IS的療效可能會造成一定誤判，漏報發作輕微、肉眼無法確認的痙攣發作及臨床下發作，影響患兒的臨床藥物調整及療效的評定。本組患兒不管發作控制與否，應用ACTH治療后，發作間期腦電圖高峰失律的背景均有改善，背景好轉程度與發作控制有密切關系[4][5]。本研究發現ACTH不僅抑制高峰失律為主的異常電活動，而且對正常背景活動均有所抑制，所有患兒均有背景腦波活動頻率減慢、波幅減低現象出現，但具體機制不明。這種短期內發作間期腦電圖明顯改善的電生理機制如何，是否據此對AarII用藥的方法進行調整可以提高或維持療效，還有待于進一步深入地研究。

ACTH治療IS后應用腦電圖判斷短期內療效是可以肯定的，但用藥后腦電圖改變的分子學機制及其是否可以成為一個判斷長期預后的指標仍需進一步研究及隨訪。