鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ皆谠簝?nèi)壓力性損傷預(yù)防管理中的應(yīng)用

戴愛(ài)蘭，林海英，陳 瑩，黃以羚，郭婷婷，陳 艷，曹 芳

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院，上海 200433）

損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致，壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感［1］?；颊咦≡浩陂g獲得的壓力性損傷又稱(chēng)醫(yī)院獲得性壓力性損傷，其已經(jīng)被公認(rèn)為是可以預(yù)防的院內(nèi)獲得性不良事件，備受臨床護(hù)理管理者的重視［2］。我國(guó)3個(gè)省9個(gè)市的12家醫(yī)院橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，住院患者壓力性損傷發(fā)生率為0.63%，其中70歲及以上老年人群壓力性損傷發(fā)生率為1.34%［3］。鏈?zhǔn)焦芾硎侵冈谄髽I(yè)中建立起環(huán)環(huán)相扣、節(jié)節(jié)監(jiān)督的質(zhì)量管理體系，每個(gè)工序、每個(gè)崗位、每個(gè)員工都承擔(dān)著質(zhì)量責(zé)任，把質(zhì)量管理落到實(shí)處，其強(qiáng)調(diào)將內(nèi)部橫向管理和縱向管理相結(jié)合，具有人性化、對(duì)稱(chēng)性、鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)等特點(diǎn)［4-5］。從2018年1月開(kāi)始，我院對(duì)傳統(tǒng)壓力性損傷預(yù)防管理模式進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，在壓力性損傷預(yù)防中實(shí)施鏈?zhǔn)焦芾恚⒁曰颊邽橹行牡膲毫π該p傷風(fēng)險(xiǎn)管理鏈，并建立相應(yīng)規(guī)章制度、運(yùn)用信息化等手段，旨在預(yù)防患者發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ皆陬A(yù)防壓力性損傷中的應(yīng)用

1.1 前期準(zhǔn)備 對(duì)同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院2017年1—12月壓力性損傷發(fā)生率、高危壓力性損傷發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，核查各科室壓力性損傷預(yù)防裝置和設(shè)備，并對(duì)臨床護(hù)理人員院內(nèi)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率及預(yù)防措施規(guī)范程度進(jìn)行評(píng)估，為制訂鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ教峁┲笇?dǎo)。2017年，住院患者壓力性損傷發(fā)生率為0.3%，高危壓力性損傷發(fā)生率為2.5%，好發(fā)部位依次為尾骶部、足跟部、髖部，且器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生率有增加趨勢(shì)，尤其是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用后，損傷好發(fā)于患者的鼻梁部位；分期以2期居多，其次為深部組織損傷；發(fā)生時(shí)間段以交接班時(shí)居多，尤其是周一早交班時(shí)段最多；好發(fā)科室依次為老年科、呼吸科和神經(jīng)內(nèi)科。對(duì)各科室壓力性損傷預(yù)防裝置和設(shè)備調(diào)研發(fā)現(xiàn)各科室足跟墊嚴(yán)重缺少。壓力性損傷高危評(píng)估正確率為87.5%、患者翻身正確率為71.4%。

1.2 構(gòu)建鏈?zhǔn)綁毫π該p傷管理體系 鏈?zhǔn)綁毫π該p傷管理體系包括管理監(jiān)督鏈和技術(shù)支持鏈。管理監(jiān)督鏈：由護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)組成三級(jí)管理鏈。技術(shù)支持鏈：對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有傷口護(hù)理小組（調(diào)研組、干預(yù)指導(dǎo)組、知識(shí)培訓(xùn)組和學(xué)術(shù)交流組）進(jìn)行改建重組，發(fā)展培訓(xùn)各科室壓力性損傷管理專(zhuān)員，構(gòu)建由壓力性損傷管理委員會(huì)、大科壓力性損傷管理專(zhuān)員、各科室壓力性損傷管理專(zhuān)員構(gòu)成的技術(shù)支持鏈。其中壓力性損傷管理專(zhuān)員均由專(zhuān)科護(hù)士及經(jīng)過(guò)專(zhuān)科培訓(xùn)后的護(hù)士組成。分別建立管理監(jiān)督鏈和技術(shù)監(jiān)督鏈微信群，便于成員之間信息交流。

1.3 建立標(biāo)準(zhǔn)化的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng) 將醫(yī)院發(fā)生壓力性損傷高危科室納入風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，其中ICU、手術(shù)室和急診為重點(diǎn)監(jiān)控科室，對(duì)患者壓力性損傷評(píng)估、篩選、預(yù)防、交接、治療與護(hù)理進(jìn)行同質(zhì)化管理，以患者住院號(hào)為唯一身份認(rèn)證信息，做好患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的交接管理。如建立全院統(tǒng)一的皮膚評(píng)估表、壓力性損傷評(píng)估預(yù)防流程、壓力性損傷報(bào)告表、轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，其中住院患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估選擇Norton壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表［6］，急診留觀患者選擇OH壓力性損傷評(píng)估表［7］,手術(shù)室患者選擇華東六省一市專(zhuān)家制訂的手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 表［8］。

1.4 進(jìn)一步完善壓力性損傷預(yù)防措施 ①配備減壓裝置：各類(lèi)減壓床墊、三角枕、足跟保護(hù)裝置、預(yù)防器械相關(guān)的局部減壓裝置等。②加強(qiáng)人員培訓(xùn)：聘請(qǐng)取得國(guó)際造口師資質(zhì)的人員擔(dān)任講師，定期對(duì)壓力性損傷管理專(zhuān)員開(kāi)展壓力性損傷預(yù)防知識(shí)和技能培訓(xùn)。理論培訓(xùn)包括：Norton壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表［6］及細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)解讀、SSKIN集束化預(yù)防方案解讀［9］、壓力性損傷預(yù)防及常見(jiàn)誤區(qū)、成人失禁性皮炎專(zhuān)家共識(shí)指南解讀［10-11］等；技能培訓(xùn)包括：翻身體位和減壓工具的應(yīng)用、皮膚管理、摩擦力和剪切力管理、壓力性損傷的分期與鑒別等。③組織召開(kāi)交流會(huì)：定期召開(kāi)壓力性損傷預(yù)防管理經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，分享疑難病例的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并積極鼓勵(lì)管理專(zhuān)員發(fā)表個(gè)人建議。④加強(qiáng)健康教育：加強(qiáng)壓力性損傷高?；颊?、家屬、護(hù)工的健康教育，包括減壓裝置應(yīng)用、皮膚檢查、翻身、失禁管理、營(yíng)養(yǎng)支持等，特別是壓力性損傷護(hù)理誤區(qū)的糾正。

1.5 借助信息化手段實(shí)時(shí)監(jiān)控全院壓力性損傷發(fā)生情況 建立信息化壓力性損傷上報(bào)系統(tǒng)，科室一旦有新發(fā)生壓力性損傷患者，科室壓力性損傷管理專(zhuān)員通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)上報(bào)壓力性損傷發(fā)生記錄單，并通過(guò)微信群上傳壓力性損傷照片，并標(biāo)注科室、床號(hào)、姓名、日期、時(shí)間。科室壓力性損傷管理專(zhuān)員持續(xù)跟蹤患者壓力性損傷進(jìn)展情況，定期通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)和微信群進(jìn)行上報(bào)。

1.6 壓力性損傷預(yù)防的質(zhì)量控制 質(zhì)量控制由管理監(jiān)督鏈和技術(shù)支持鏈的成員共同負(fù)責(zé)。管理監(jiān)督鏈成員負(fù)責(zé)定期對(duì)全院各病區(qū)進(jìn)行壓力性損傷專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控督導(dǎo)，包括壓力性損傷高危評(píng)估、預(yù)防、監(jiān)控、護(hù)理4個(gè)部分，并及時(shí)反饋給病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、科室壓力性損傷管理專(zhuān)員。技術(shù)監(jiān)督鏈成員負(fù)責(zé)科室壓力性損傷上報(bào)及監(jiān)督工作，科室一旦發(fā)生壓力性損傷患者，科室壓力性損傷管理專(zhuān)員將新發(fā)生的傷口照片按統(tǒng)一的格式上傳至監(jiān)控系統(tǒng)，壓力性損傷管理委員會(huì)于24 h內(nèi)按照院內(nèi)壓力性損傷認(rèn)定考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該案例進(jìn)行質(zhì)量考核，考核分?jǐn)?shù)納入護(hù)理安全考核線(xiàn)，與科室及當(dāng)班護(hù)士的績(jī)效考核掛鉤，并督促科室于1周內(nèi)進(jìn)行原因分析，及時(shí)進(jìn)行整改。一旦發(fā)生瞞報(bào)、漏拍，科室和護(hù)士長(zhǎng)從重處罰。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 評(píng)價(jià)對(duì)象 采用整群抽樣法，選取2017年1月—2018年12月在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院的住院患者為研究對(duì)象，2017年1—12月（質(zhì)量改進(jìn)前）住院的患者為對(duì)照組，2018年1—12月（質(zhì)量改進(jìn)后）住院的患者為觀察組。兩組患者在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、壓力性損傷高危患者數(shù)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①壓力性損傷發(fā)生率（%）［12］：統(tǒng)計(jì)壓性損傷發(fā)生人數(shù)占同期住院患者總數(shù)的百分比。②高危壓力性損傷發(fā)生率（%）［12］：統(tǒng)計(jì)壓力性損傷高?；颊呷藬?shù)占同期住院患者總數(shù)的百分比。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

質(zhì)量改進(jìn)前后住院患者壓力性損傷發(fā)生率、高危壓力性損傷發(fā)生率比較，見(jiàn)表1。

表1 質(zhì)量改進(jìn)前后住院患者壓力性損傷及高危壓力性損傷發(fā)生情況比較 ［n(%)］

4 討論

4.1 鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ接欣谡{(diào)動(dòng)臨床護(hù)士積極主動(dòng)參與壓力性損傷的預(yù)防管理 壓力性損傷的預(yù)防是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。壓力性損傷技術(shù)支持鏈中各科壓力性損傷管理專(zhuān)員競(jìng)爭(zhēng)上崗，定期高質(zhì)量專(zhuān)科培訓(xùn)使管理專(zhuān)員在專(zhuān)業(yè)上有歸屬感，工作積極性增強(qiáng)；支持鏈與管理監(jiān)督鏈進(jìn)行溝通、互補(bǔ)，有利于科室壓力性損傷的預(yù)防管理。此外，各科室之間的無(wú)縫隙對(duì)接，保證了壓力性損傷管理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性和連續(xù)性，提升了護(hù)理效率，優(yōu)化了護(hù)理的結(jié)局優(yōu)質(zhì)，增強(qiáng)了臨床護(hù)士的自信心和滿(mǎn)足感。高質(zhì)量的專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)不僅讓壓力性損傷管理專(zhuān)員受益，也對(duì)專(zhuān)科護(hù)士（國(guó)際造口治療師）自身提出了更高要求。

4.2 鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ接欣趬毫π該p傷預(yù)防管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 壓力性損傷鏈?zhǔn)焦芾硎菈毫π該p傷管理新理念，也是今后院內(nèi)壓力性損傷管理的趨勢(shì)和重點(diǎn)［13］。 利用先進(jìn)的管理理念和以專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)［14］持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院壓力性損傷專(zhuān)科管理質(zhì)量 （護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)）是本研究的目標(biāo)。管理監(jiān)督鏈對(duì)院內(nèi)發(fā)生的每1例壓力性損傷病例都進(jìn)行根本原因分析，確定其發(fā)生的科室、年齡、性別及壓力性損傷部位、大小、分期、顏色，并進(jìn)行整改，以利于壓力性損傷預(yù)防管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

4.3 鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ侥苡行Ы档歪t(yī)院高危壓力性損傷發(fā)生率 實(shí)施壓力性損傷鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ胶螅瑑山M患者壓力性損傷發(fā)生率、高危壓力性損傷發(fā)生率均下降，壓力性損傷發(fā)生率比較未呈現(xiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但高危壓力性損傷發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），提示實(shí)施壓力性損傷鏈?zhǔn)焦芾?，并在院?nèi)建立科學(xué)有效的質(zhì)量管理體系和專(zhuān)科培訓(xùn)體系，有利于提升專(zhuān)科護(hù)理水平，全院各科室的無(wú)縫隙對(duì)接，也確保了高危壓力性損傷患者的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和預(yù)防效果，有效降低了醫(yī)院高危壓力性損傷發(fā)生率。

5 小結(jié)

壓力性損傷一直是護(hù)理界關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究運(yùn)用鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ綄?duì)醫(yī)院壓力性損傷預(yù)防管理進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，明顯降低了住院患者高危壓力性損傷發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。同時(shí)，壓力性損傷管理專(zhuān)員培訓(xùn)為護(hù)理管理工作提供了新思路，也為專(zhuān)科護(hù)士的職業(yè)發(fā)展提供了一條新途徑。