中西醫結合防治下肢骨科術后深靜脈血栓

林錦德，王煒佳，蘇全貴，王文利

（1.安溪中醫院，福建 泉州362400；2.廈門長庚醫院超聲科，福建 廈門361028）

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是下肢骨科手術后最常見的并發癥之一，臨床常表現為患肢腫脹、疼痛以及軟組織張力增高，嚴重者可發展為肺栓塞（pulmonary embolism，PE），甚至導致死亡［1-2］。 下肢骨科手術患者是靜脈血栓栓塞的高危人群之一，若無任何預防性措施，術后DVT 的發生率高達40%～60%，PE 的發生率為2%～20%，死亡率達0.1%～2%［3-4］。 中醫認為DVT 屬 “股腫”“脈痹”“瘀證” 等范疇，主要有益氣通經、活血通絡和活血化瘀等治療方法［5-7］。 中藥不僅具有鎮痛、抗炎的作用，還能有效改善血液循環，中西醫結合在治療和預防血栓性疾病的優勢越來越突出［8-9］。 因此，我們通過中西醫結合預防和治療下肢骨科術后DVT，評價中西醫結合干預下肢骨科術后DVT的有效性和安全性，以期為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①入住骨科病房并行下肢骨科手術，包括股骨骨折手術、脛腓骨骨折手術、髖部骨折手術、全髖關節置換術和全膝關節置換術；②術前無靜脈血栓，既往無血栓栓塞病史；③除本次手術疾病之外無其他系統重大疾病者；④臨床資料完整者；⑤同意加入本研究，并簽署知情同意書。

1.2 排除標準 ①入院時因已有禁忌癥而不能采取相應的預防和治療措施者；②入院時由于其他疾病正在使用抗凝藥者；③手術前己經確診為下肢深靜脈血栓形成者；④術前出凝血功能異常者；⑤合并有感覺、運動、認知、言語、智力功能障礙患者。

1.3 一般資料 選取2014 年1 月—2019 年12 月于安溪中醫院收住院行下肢骨科手術的患者216例，隨機分為對照組和觀察組各108 例。2 組手術部位分布情況一致，其中行股骨骨折手術33 例，脛腓骨骨折手術28 例，髖部骨折手術23 例，全髖關節置換術20 例，行全膝關節置換術4 例。 2 組性別、年齡、病程、體重指數（BMI）和手術部位分布情況方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別對照組觀察組n 男女108 108 65 61 43 47年 齡／ 歲48.25±7.97 46.69±7.54病程／ d 72.91±10.32 70.62±9.22 BMI ／（kg ／ m2）22.48±1.12 22.54±1.34

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 術后行常規治療，皮下注射低分子量肝素鈉100 IU ／ kg 抗凝， 每日1 次； 使用周期性充氣加壓參與常規治療，每日2 次，每次使用30 min。1 個療程為7 d，連續治療14 d。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎上輔以中藥方進行預防和治療，結合患者年齡、體質、癥狀、體征、舌脈，“四診合參” 辨證選用下述方劑加減，具體如下：①氣虛血瘀證，治療予益氣活血通絡，擬補陽還五湯加減，主選生黃芪、赤芍、川芎、當歸尾、地龍、桃仁、紅花和牛膝等；②血瘀濕熱證，治療予清熱祛濕、化瘀通絡，主選桃仁、紅花、水蛭、土鱉蟲、蒼術、牛膝、黃柏、薏苡仁、防己、黃芪和澤蘭等；③血熱瘀阻證，治療予清熱涼血、活血化瘀，主選紫草、牡丹皮、赤芍、益母草、牛膝、桃仁、紅花黃、丹參、當歸、川芎和枳殼等；④陰虛瘀阻證，治療予養陰清熱、活血化瘀，主選生黃芪、白芍、生地黃、牡丹皮、紅花、當歸、蜈蚣和水蛭等。 日1 劑，分2 次飯后溫服，術前3 d 開始使用，1 個療程為7 d，共用3 個療程。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 療效評判標準 ①有效：無血栓栓塞的臨床表現和體征，下肢靜脈彩色多普勒超聲（CDFI）檢查提示無下肢深靜脈血栓，靜脈血液回流通暢；②無效：有血栓栓塞的臨床表現和體征，CDFI 檢查提示下肢深靜脈血栓形成，或其他輔助檢查及各項實驗室檢查指標均提示血栓形成。

2.2.2 凝血功能指標檢測 對2 組術前3 d 及術后7 d 凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚體（D-Dimer，D-D）進行測定并比較分析。

2.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。 計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

3 結 果

3.1 2 組療效比較 見表2。

表2 2 組療效比較

3.2 2 組術后非DVT 并發癥發生情況比較 見表3。

表3 2 組術后非DVT 并發癥發生情況比較

3.3 2 術前術后凝血功能指標比較 見表4。

表4 2 術前術后凝血功能指標比較（±s）

表4 2 術前術后凝血功能指標比較（±s）

注：與術前3 d 比較，1） P＜0.05。

組別對照組觀察組n 108 108時間術前3 d術后7 d術前3 d術后7 d PT ／ s 13.53±1.04 14.52±1.271）13.63±0.87 14.73±1.121）APTT ／ s 35.06±3.00 40.12±3.011）35.06±2.93 41.69±3.001）D-D ／（mg ／ L）3.06±0.63 1.96±0.811）3.19±0.62 1.68±0.801）

4 討 論

Virchow 在1864 年提出深靜脈血栓形成的三大要素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態［10］。 靜脈血流滯緩和血液高凝狀態是骨科患者靜脈血栓形成最常見的因素，受機體本身外傷、手術創傷、術后制動和術后久臥等因素的影響，術后血液高凝風險較術前進一步增加，靜脈壁的內皮損傷往往進一步激活凝血機制，從而啟動凝血，最終形成血栓栓塞［6，11-12］。 深靜脈血栓若發生脫落，可經下腔靜脈進入心臟，然后進入肺部導致急性肺動脈栓塞，從而出現頑固性低氧血癥、胸痛、咯血、呼吸困難等嚴重的癥狀，甚至導致死亡。 因此，需要對可能存在導致DVT 形成的各種發病因素的高危人群進行積極預防措施，“預防優于治療” 一直是深靜脈血栓防治的指導原則［13］。

臨床上常用于檢查靜脈血栓栓塞的方法有：凝血功能檢查、D-D 檢測、CDFI 檢查、靜脈造影術等。其中D-D 的上升提示血塊在血管循環系統中形成，是急性血栓形成的一個敏感指標［14］。 血管CDFI檢查常常作為首選的確診方式，而且可在術前CDFI 檢查發現靜脈與體位的關系以及一些異常的血管走行，比如腘動脈陷迫綜合征Ⅴ型，在血栓形成時還可以明確血栓栓塞的部位和范圍，這些對于指導術中、術后以及血栓發生后下肢體位的擺放對預防血栓均有積極意義［15-16］。 積極應用凝血檢查和彩色多普勒超聲檢查，能夠實時把握患者的機體狀態，對預防血栓形成、減少術后并發癥有積極意義［17］。

常規抗凝方法預防深靜脈血栓形成的藥物有：低分子量肝素、阿司匹林、華法林、戊聚糖等。 常規抗凝方法簡單有效，但并發癥較多，對于肢體腫痛、乏力治療效果較差，單一抗凝藥常常需要聯合其他藥物治療和預防DVT 以提高療效［18-19］。中醫理論認為DVT 形成的機制為骨折和手術刺激傷及氣血，氣滯血瘀，最終瘀血阻于脈絡，水液外滲，聚而為腫形成DVT，治療上以益氣、活血、化瘀為主要的治療原則［5-6］。

本研究結果顯示，聯合應用肝素和中藥方的中西醫結合治療， 在預防和治療骨科術后下肢DVT形成中均取得良好效果，療效優于單純應用常規抗凝法（P＜0.05）。同時，中西醫結合用藥后PT、APTT 明顯升高，而D-D 明顯降低，提示聯合應用中藥方后凝血功能改善，預防DVT 更有效，同時非DVT 并發癥較對照組少，說明口服中藥方劑應用的安全性和有效性。 受限于病患的認知和倫理學的要求，本研究無法單用中藥方來進行預防和治療骨科術后DVT，這可能需要更為嚴謹和科學的前瞻性研究方案，值得進一步再深入探討。