非酒精性單純性脂肪肝中醫證型與Hcy、HOMA-IR 關系的研究

張海鷗，胡光宏，黃恒青，王文榮，魏建威，林清香，蔡艷青，陳燕山，陳佳霖，張 虹，吳冬妹，王鴻玉

（1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州350003；2.莆田市涵江區醫院，福建 莆田351111；3.寧德市醫院，福建 寧德352000；4.莆田市秀嶼區醫院，福建 莆田351100；5.福建中醫藥大學第二臨床醫學院，福建 福州350122）

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver diseas，NAFLD）是指無過量飲酒史、無其他明確損肝原因所致的肝實質細胞內脂肪貯積過量、肝細胞脂肪變性為特點的疾病綜合征，作為一種代謝應激性肝損傷，與胰島素抵抗、遺傳易感性密切相關，目前分為非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）、非酒精性單純性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver，NAFL）、脂肪性肝纖維化和相關肝硬化［1］。NAFL 是NAFLD 發 展 過 程中的前 期階段，早期一般無明顯癥狀，約有90%的脂肪肝患者處于這個階段。 臨床研究發現，高血清同型半胱氨酸血癥會導致肝臟微循環障礙的發生，并使脂質蓄積，可作為NAFLD 的重要危險因素［2］。 多項研究發現NAFLD 的發生、進展與胰島素抵抗指數（insulin resistance indexes，HOMA-IR）緊密相關［3］。 目前西醫對于本病無特殊治療措施，而中醫辨證治療有一定優勢，但尚缺乏辨證及療效判斷、疾病預后等客觀依據。 基于此，本研究探討了血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、HOMA-IR 與NAFL 不同中醫證型間的關系，旨在為該病中醫證型客觀化和治療提供有益的參數。

1 資料與方法

1.1 西醫診斷標準 參考《非酒精性脂肪性肝病診療指南》［4］中NAFL 的診斷標準，根據超聲分級可分為輕度、中度、重度脂肪肝［5］。

1.2 中醫辨證標準 參考《非酒精性脂肪性肝病的中西醫結合診療共識意見》［6］NAFLD 的辨證標準，包括肝郁脾虛證、肝郁氣滯證、痰濕內阻證、痰瘀互結證、濕熱蘊結證。

1.3 納入標準 ①年齡18～60 歲，不限性別；②NAFL 患者影像學符合彌漫性脂肪肝的診斷標準；總膽紅素（TBIL）、血清天冬氨基酸氨基轉氨酶（AST）、丙氨酸氨基轉氨酶（ALT）≤2 倍正常上限；③能配合完成四診資料的采集以及生化、超聲等檢查者。

1.4 排除標準 ①合并有血液、心腦血管、內分泌、泌尿、呼吸等系統的嚴重疾病者；②妊娠或哺乳期婦女，裝有心臟起搏器、心臟搭橋者；③合并有慢性乙型肝炎、自身免疫性肝炎、慢性丙型肝炎、藥物性肝損傷等疾病者；④肝癌、肝硬化等患者。

1.5 一般資料 對2017 年12 月—2019 年5 月福建中醫藥大學附屬第二人民醫院門診符合納入標準的NAFL 患者進行中醫辨證，選擇痰濕內阻證、肝郁氣滯證、痰瘀互結證、肝郁脾虛證、濕熱蘊結證者各40 例。 同時選擇我院體檢中心的40 例健康體檢者（超聲檢查排除脂肪肝，血脂、肝炎標志物、肝功能均在正常范圍，且無飲酒史，無任何肝病史）做為正常對照組。

1.6 臨床資料收集 采用統一量化表格收集個人資料（姓名、年齡、性別、身高、飲酒量、體質量指數）。 檢測血清Hcy、空腹胰島素（fasting insulin，FIns）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG），計算HOMA-IR（HOMA-IR＝FINS×FPG ／ 22.5）。

1.7 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行數據處理。 計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間兩兩比較采用方差分析，方差齊用LSD 檢驗，方差不齊則用Tamhane’s T2 檢驗；不符合正態分布，用非參數秩和檢驗，組間兩兩比較用Nemenyi 法進行檢驗。 雙變量的相關性檢驗：符合正態分布用Pearson線性相關分析；等級資料用秩相關的Kendall 法。

2 結 果

2.1 NAFL 中醫證型一般資料比較 見表1。

表1 NAFL 中醫證型一般資料比較（±s）

表1 NAFL 中醫證型一般資料比較（±s）

注：與正常對照組比較，1） P＜0.05；與肝郁氣滯組比較，2） P＜0.05；與肝郁脾虛組比較，3） P＜0.05；與痰濕內阻組比較，4） P＜0.05；與濕熱蘊結組比較，5） P＜0.05。

年 齡／ 歲35.95±5.10 38.00±6.09 38.63±6.83 34.45±8.412）3）40.73±7.891）4）46.10±7.721）2）3）4）5）組別正常對照組肝郁氣滯組肝郁脾虛組痰濕內阻組濕熱蘊結組痰瘀互結組n 男女40 40 40 40 40 40 21 17 27 27 28 26 19 23 13 13 12 14

2.2 NAFL 證型組中脂肪肝超聲分級分布情況 見表2。

表2 NAFL 證型組中脂肪肝超聲分級分布情況（n，%）

2.3 6 組HOMA-IR、Hcy 水平比較 見表3。

表3 6 組HOMA-IR、Hcy 水平比較（±s）

表3 6 組HOMA-IR、Hcy 水平比較（±s）

注：與正常對照組比較，1） P＜0.05；與肝郁氣滯組比較，2） P＜0.05；與肝郁脾虛組比較，3） P＜0.05；與痰濕內阻組比較，4） P＜0.05。

Hcy ／（μmol ／ L）8.54±1.92 10.98±2.221）11.94±2.791）16.66±2.661）2）3）20.67±3.601）2）3）4）21.88±3.621）2）3）4）組別正常對照組肝郁氣滯組肝郁脾虛組痰濕內阻組濕熱蘊結組痰瘀互結組n 40 40 40 40 40 40 HOMA-IR 1.57±0.85 3.16±1.501）3.55±1.661）3.79±1.581）4.68±2.051）2）3）4）4.86±1.771）2）3）4）

2.4 脂肪肝超聲分級與HOMA-IR、Hcy 比較 見表4。

表4 脂肪肝超聲分級與HOMA-IR、Hcy 比較（±s）

表4 脂肪肝超聲分級與HOMA-IR、Hcy 比較（±s）

注：與正常組比較，1） P＜0.05；與輕度脂肪肝組比較，2）P＜0.05；與中度脂肪肝比較組，3） P＜0.05。

Hcy ／（μmol ／ L）8.54±1.92 12.37±3.481）17.93±3.771）22.83±4.161）2）組別正常對照組輕度脂肪肝組中度脂肪肝組重度脂肪肝組n 40 85 81 34 HOMA-IR 1.57±0.85 3.54±1.891）3.86±1.731）4.31±1.541）

2.5 HOMA-IR、Hcy 與脂肪肝超聲分級 見表5。

表5 HOMA-IR、Hcy 與脂肪肝超聲分級相關性分析

3 討 論

NAFL 可歸納為中醫 “癥瘕”“肝著”“痞滿”“脅痛”“積癥” 等病的范疇。 由于患者平時嗜食肥甘厚味之品，長期情志失調，好逸惡勞，或者其他慢性疾病遷延日久，使得脾失運化，肝失疏泄，木郁乘土，濕聚成痰，此時痰、濕、郁、瘀阻遏于肝絡，久病虛實夾雜，肝失調達，可出現肝區脹滿、倦怠疲乏、食少納呆、口中苦等相關癥狀［7-8］。 NAFL 所涉及的病位為肝、脾、腎、絡，主要病理要素為痰、濕、郁、瘀、虛。

Hcy 作為一項重要的人體健康指標，在體內通常能被分解代謝，但由于原發性、繼發性因素的影響，Hcy 濃度不斷堆積升高，導致腦血管疾病、冠心病及外周血管疾病的發病幾率大幅度提升。 目前大量的臨床調查結果表明NAFL 和高Hcy 血癥有關系，隨著Hcy 的不斷升高，NAFL 的脂肪化程度將更嚴重［9-11］。 本次課題研究中觀察組痰瘀互結組Hcy升高最明顯，肝郁氣滯組最低，我們推測，血清Hcy水平可能與痰、瘀、濕等病理產物相關。 NAFLD 早期時，雖然肝疏泄功能失常，但正虛尚不明顯，氣血仍暢行，痰、瘀、濕等病理產物還未大量蓄積于人體，故Hcy 可基本正常。 但患病日久，失治未治，飲食不甚則傷脾礙胃，多逸少動、情志不疏則氣機不暢，此時機體的代償調節能力明顯下降，超過機體的運化能力，肝、腎、脾、三焦受損，造成水濕盛行、氣機阻滯、津液失布。 水液停聚逐漸化為濕，進一步成痰、成飲。 此時一部分病理產物可直接入血脈，通過肺的升發、肅降功能逐漸侵犯人體四肢百骸、臟腑經絡等，氣機阻塞不通，血行不暢，形成瘀血，進而使痰、濕、瘀膠著難化，沉積于肝臟，血清Hcy 水平也相應增高［8］。

HOMA-IR 是胰島素抵抗程度的評價指標，當胰島素抵抗水平逐漸升高，HOMA-IR 指數也將隨之升高。 多項臨床實驗表明，NAFLD 患者具有顯著HOMA-IR，該指數與NAFL 的疾病嚴重程度呈正相關［12］。 本研究發現各組NAFL 患者中醫證型和HOMA-IR 的比較有顯著性差異（P＜0.05），HOMAIR 升高最為多見的是痰瘀互結組，肝郁氣滯組最少見。 根據肝臟超聲分級評估NAFL 的嚴重程度，發現伴隨著本病的痰濕、濕熱、痰瘀的加重，在疾病中IR 也越來越顯著，而IR 的升高，又一步步加重非酒精性脂肪性肝病的嚴重程度。

綜上所述，非酒精性單純性脂肪肝患者不同中醫證型間Hcy、HOMA-IR 存在著一定規律，隨著非酒精性單純性脂肪肝病情的加重，血清Hcy、HOMAIR 可呈上升的趨勢。因此可將Hcy、HOMA-IR 作為判斷該疾病嚴重程度的輔助指標，為該病的中醫辨證論治及預后判斷提供客觀化依據。