普通型新型冠狀病毒肺炎恢復期患者中醫證候分布及思考

李大治，阮詩瑋，陳可強，嚴桂珍，黃俊杰

（1. 福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州350003；2. 福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州350004；3. 福建中醫藥大學研究生院，福建 福州350108）

根據國家衛生健康委員會官方網站信息，截止2020 年5 月23 日新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）在我國湖北省武漢市病例已累計確診50 340例，全國31 個省和新疆兵團累計確診82 974 例，海外病例大幅度增長，累計確診5 322 493 例。在新冠肺炎的治療上，目前仍無明確有效的特異性治療藥物和疫苗，中醫藥治療可以改善患者全身狀況，減輕癥狀和縮短病程［1］，發揮出了中醫藥的獨特優勢。中醫證候學研究對于指導該病的中醫治療意義重大，現在已經有多篇文獻報道新冠肺炎不同階段的中醫證候分布特點。 筆者作為福建第十一批援鄂醫療隊隊員，于2020 年2 月24 日進駐武漢市金銀潭醫院，在一線工作1 月余，通過臨床觀察發現部分病例出現不同于前階段新冠肺炎相關文章描述的中醫證候特征，也在診治中引發了一些思考，現總結如下，供大家參考。

1 臨床資料

1.1 診斷標準和分型標準 新冠肺炎診斷參照2020 年3 月國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［2］，即具備以下病原學證據之一者：①呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性；②呼吸道標本或血液標本病毒基因測序與已知的新型冠狀病毒高度同源。 臨床分型：①輕型；②普通型；③重型；④危重型。

1.2 中醫辨證標準 參考中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南：中醫病證部分》［3］中相關中醫辨證標準。

1.3 納入標準 ①屬于普通型患者；②病程處于恢復期；③年齡18～70 歲。

1.4 排除標準 ①無法配合采集信息者；②病情變化再次加重者。

1.5 一般資料 收集2020 年2 月25 日—3 月20日在武漢市金銀潭醫院綜合4 層和5 層病區，臨床確診的恢復期普通型新冠肺炎符合本次研究標準的住院患者共124 例，其中男63 例，女61 例，年齡18～70 歲，平均（57.27±15.66）歲。

1.6 統計學方法 采用EXCEL 建立數據庫，運用SPSS 20.0 對數據進行統計分析，計數資料用例數和百分比表示，描述性資料用頻次分析。 收集資料后，以四診信息為變量，采用聚類分析中系統聚類的Ward 法（最小離均差平方和法），距離的計算選平方Euclidean 距離。 將距離最近的兩條數據先整合為同一類別，從而分為N 到1 個類別，新產生的類別與其他各類別間的距離形成矩陣， 再將距離最接近的兩個類別與其相關的其他類別再次合并形成新距陣，最終匯成一個類別。

2 結 果

2.1 124 例患者中醫證候分布情況 占比＞20%的中醫證候由大到小排列分別為咳嗽（91.9%）、咽癢（57.2% ）、 胸 悶（45.1% ）、 心 煩（35.4% ）、 乏 力（29.0%）、咳痰（27.4%）。 見表1。

表1 124 例患者中醫證候分布情況

2.2 124 例患者舌象分布情況 占比＞40%的舌象由大到小排列分別為紅舌（68.5%）、黃苔（53.2%）、薄苔（42.7%）、膩苔（41.0%）。 見表2。

表2 124 例患者舌象分布情況

2.3 124 例患者中醫四診關聯信息組合情況 見表3。

2.4 中醫證候聚類分析樹狀圖 如圖1 所示，在聚類分析過程中，四診資料中的癥狀和舌象等被逐步合并，根據聚類分析樹狀圖類別間密切程度（縱軸為系統分類證候情況，橫軸為證候間相對距離），結合中醫理論知識和專家意見，當標尺距離取7 時，此類患者中醫證候主要合并為3 個證候群：①便溏、裂紋舌、氣促、納呆、舌暗、少苔，可歸屬氣陰兩傷證；②白苔、淡紅舌、乏力、咳痰、胸悶、膩苔、舌紅，可歸屬濕熱證；③黃苔、咽癢、咳嗽、心煩、薄苔，可歸屬郁熱證。 當標尺距離取25 時，中醫證候主要聚為2 個證候群：乏力以上諸癥符合氣陰兩傷證；咳痰以下諸癥符合濕熱郁阻證。

表3 124 例患者中醫四診關聯信息組合情況

圖1 中醫證候聚類分析樹狀圖

2.5 中醫證候典型舌象 見圖2、圖3、圖4。

3 討 論

此次新冠肺炎疫情在武漢表現出 “濕邪” 的特征明顯，符合中醫的 “濕毒疫”［4］。 早期武漢氣溫偏低，低溫0 ℃左右，故當時患者主要表現出寒濕的特點，之后隨疫情發展、治療用藥、氣候變化、病情演變等因素影響，逐漸出現濕邪困脾、痰濕阻滯、濕邪化熱、肝郁氣滯、氣郁化火、氣滯血瘀、氣陰兩傷等證候表現。本研究發現，2020 年2 月25 日之后在院的普通型新冠肺炎恢復期患者，主要以濕邪阻滯氣機，郁而生熱，肝郁化火，氣陰兩傷為主要病機特點，符合中醫學的證候發展規律。

圖2 濕熱證典型舌象

圖3 郁熱證典型舌象

圖4 氣陰兩傷證典型舌象

寒濕日久，寒邪易去，濕邪獨留，阻滯氣機，氣有余便是火，郁而化熱，濕熱內阻，可兼肝郁及氣陰兩虛，這是本研究調查結果中的主要證型。 “癢為小痛”，屬熱，患者癥狀以干咳咽癢為主；咳嗽有痰少見，且痰量少，多為白色黏痰，胸悶，氣息不暢等多見，符合濕邪最易阻滯氣機的特征。 另外患者多因病情日久、或家人病亡、或恐懼焦慮而出現焦慮、易怒、心煩、不寐等，符合肝郁氣滯，甚至氣郁化火的表現，這些癥狀成為本批患者的主要特點，也是臨床上需要重點解決處理的主要問題之一。 還有部分患者，病久正虛，濕傷陽氣，熱傷陰氣，暗耗氣陰，患者常伴隨乏力、納差、多汗、便秘或溏等氣陰兩虛的癥狀。

濕為陰邪，易損傷陽氣，又最易阻滯氣機；濕邪重濁黏滯，較其他邪氣不易清除，往往纏綿難愈，病程較長，且病情容易反復，這些與此次疫情的特點相吻合。 新冠肺炎患者病程普遍較普通肺炎病程為長，有核酸復陽及長期難以轉陰的情況，都是濕邪作祟的特征性表現；另外濕性趨下，多易傷及人體下部， 此次新冠肺炎患者胸部CT 表現主要為兩下肺外帶磨玻璃影，結合中醫辨證分析，或可考慮為濕邪為患的一種影像學表現。

本研究通過聚類分析得出普通型新冠肺炎恢復期患者常見的三個證型，即濕熱證、郁熱證、氣陰兩傷證，但治療上需考慮患者體質、兼夾證及轉化證。 陽虛者甘溫助陽，痰濕者健脾化痰，血行不暢者理血散凝。 另外，濕邪凝滯最為礙氣，調理氣機是治療的關鍵，即張仲景《傷寒雜病論》曰：“大氣一轉，其氣乃散” 之謂。 而肺主氣，肝主疏泄，脾胃為氣之樞機，以上三臟當為調理中心。 故此階段治療，我們常常選擇柴胡陷胸湯，組方：柴胡9 g，炒黃芩9 g，黃連3 g，法半夏9 g，陳皮3 g，茯苓12 g，枳殼9 g，竹茹9 g，瓜蔞皮12 g，北沙參12 g。 臨證可加郁金、牡蠣、柏子仁加強解郁安神；加杏仁、旋覆花、枇杷葉加強理氣止咳；加黃精、百合、太子參加強益氣養陰之效。

另外，新冠肺炎有病情反復的現象，患者有核酸復陽二次入院治療的情況，中醫稱為復癥。 包括：食復，多為病后中氣虛弱，暴飲暴食，飲食失節所致，治宜振其中陽，消其食，化其濕，可予神術湯加減；勞復，則多因病后陽氣未復，又過度勞累，陽氣再耗而致，治當溫陽兼以化濕，可選全真一氣湯化裁［5］。 因新冠肺炎為濕毒作祟，預防上我們提倡先安易受濕邪之地，即中焦脾土，方選理中湯合玉屏風散：黃芪15 g，白術10 g，防風5 g，黨參15 g，蒼術15 g，茯苓10 g，干姜5 g，甘草5 g，以培土生金，燥濕固本。

綜上所述，本研究初步揭示本階段新冠肺炎普通型恢復期患者的中醫證候分布特點，可為辨證施治提供一定參考，但受制于傳染病研究和援鄂工作的特殊性，本研究為單中心橫斷面調查，樣本數量較少，以后有條件可以進一步擴大深入研究，以便更全面闡明本病的中醫證候發展演變規律，更好指導臨床治療。