關于在醫療保險信息化建設中應用大數據分析的研究

呂淼

摘 要 完善和發展醫療保險制度是政府的重要任務之一，同時也是醫療衛生體制改革的關鍵目標。在大數據運用到醫保管理中，大數據的智能系統支撐，實現快速審批和撥付機制、醫保數據收集、多方使用與共享、規則動態調整機制等方面的管理措施，有利于推動醫保管理水平。本文探究了當前大數據技術在醫保管理領域的應用，旨在為醫保管理水平的提升提供對策。

關鍵詞 醫療保險;信息化;大數據;措施

引言

以大數據為代表的互聯網計算機技術已經滲透入了各行各業，醫療健康領域也順應時代的發展引入了大數據分析進行醫院醫保管理，醫療健康領域也順應時代的發展引入了大數據分析進行醫院醫保管理，面對實時產生的大量數據，如何利用醫療領域已有的經驗結合新的技術提高數據分析的效率，成為一個研究的課題[1]。

1大數據分析

大數據區別于數年前的海量數據，大數據指的是能夠進行存儲、采集、分析處理且工作能力高于傳統數據庫的信息。大數據的基本特征包括多樣性、價值性、大量性以及時效性。隨著大數據分析在醫療健康領域應用的逐漸深入，其優良的價值會愈發顯現。大數據分析的應用逐漸改變了人們的生活以及工作方式，目前在醫療健康領域的應用主要集中在醫院服務平臺、患者醫療數據等方面。

2當下醫保管理中存在的問題

（1）醫保基金收支平衡的巨大壓力。隨著經濟和居民人均收入的增加，也進一步提高了居民的醫療保障意識，良好的生活狀態也促使人們更關注自身健康問題，加之國家啟動了各項惠民政策，引導越來越多的居民參與醫療保險，醫療觀念的極大轉變使得居民參保醫院增強，這就加大了基本醫療保險的支出規模，也從一定程度上加大了醫院醫保基本收支平衡的壓力。

（2）頻繁出現醫療服務違規的情況。出現醫療保險待遇支出快速增加的情況，主要分為正常因素和不合理因素。正常因素方面：因為惠民政策、人口老齡化、醫療技術進步以及醫療成本上升等相關部分;不合理因素：主要有大處方、大檢查和假發票等方面。相關調查數據表明，存在部分醫療服務機構和個人采取虛假就醫、分解住院以及虛假異地發票等方式來套取醫療保險基金的情況。由于醫療保險基金的支出規模巨大，如果采取抽查、人工或固定規則審核等傳統的醫療保險監管方式進行審核，勢必無法完全應對日漸復雜的醫療保險基金使用場景，無法有效識別日漸隱蔽的各種醫療保險違規現象。

3在醫療保險信息化建設中應用大數據的具體措施

（1）大數據應用方案設計。本研究通過以文蘇州工業園區社會保險基金和公積金管理中心（以下簡稱“中心”）醫療保險特病支出數據為基礎，對大數據的應用進行說明、分析借助于大數據分析挖掘技術助力醫保平臺特病數據監控與費用控制，為醫保基金的可持續發展及醫療保險政策的制定、執行、完善提供依據。在本研究設計中，其總體思路是：選擇園區的12種特病樣本數據，該疾病為尿毒癥、白內障、再生障礙性貧血、血友病、惡性腫瘤康復期、冠心病合并心肌梗死、癲癇、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、惡性腫瘤放化療、重癥精神病等。首先將這些數據進行梳理、分析、清洗等處理，再利用大數據分析模型，進行數學建模，根據限額、限額以內的報銷比例，超限額報銷比例，申請人數四個影響維度，調整數理模型參數，對下一年度的特病支出費用做出預測[2]。

（2）基礎應用。就基礎應用而言，大數據在醫保管理上的應用是多層次的，采取自上而下的分析方式，先從宏觀層次來看，大數據可以收集醫保患者的就醫原因、治療情況以及醫院資金流向等數據信息，并且能夠對收集到的信息進行實時分析。這樣一來，有關部門可以利用這些分析得出的結論對現有的醫保政策進行質量評價，還能夠利用分析出的問題，提供有效的解決對策來對醫保政策進行適時調整，以便給百姓帶來更滿意的服務[3]。還能夠按照醫院的規模、層級進行分類數據處理，這樣能夠更科學、真實的計算出一些核心指標的數據，以便更好地提升服務的精準度。從中觀層次來看，管理部門可以按照結算醫院的等級和規模進行排名，統計和管理醫院的結算情況。對于特殊門診的情況，要按照一定標準認定定點結算醫院，根據疾病種類和治療費用對定點醫院的結算費用進行特殊分析。從微觀層次上來看，可以對規模、級別相似的醫院進行縱向管理，定期地對進行縱向管理的醫療機構進行醫保結算核心數據的排名，以便加強管理。

（3）實現醫療保險的智能輔助審核。隨著城市方面開始全面統籌醫療保險，市級及縣級醫院也都開始應用醫療保險輔助審計信息系統。醫療保險監管機構通過應用大數據技術監測各種醫療賬單，可以在極短時間內完成對醫療費賬單的審核工作，從中快速的篩選出疑似違規的費用單，還能夠對其可能存在的違規情況做出初步判斷。傳統的審核模式下，以人工審核的方式審核醫療費用賬單，并確定其中可能存在的疑點，每一張賬單至少需要占用20分鐘時間，而應用智能輔助審計信息系統，則僅需不到一分鐘時間。例如，某一腸胃消化功能不良的患者住院治療，負責的醫生使用了“黃體酮”，則會在醫生的計算機屏幕上彈出相關的審計制度，并且向其提示“不符合臨床用藥規則”，同時向醫生介紹“黃體酮”所適應的患者、藥物適應證、禁忌證等方面信息。應用智能系統可以快速篩選不合理的醫療費用，使得醫院主動強化醫療保險管理工作，并對醫療行為進行科學規范[4]。

4結束語

綜上所述，信息時代下，各個領域對大數據分析技術已廣泛應用，其在醫院醫保管理中也起到了良好的作用，合理應用大數據分析和處理醫保工作，進而使醫保工作高效進行。同時，合理應用大數據，還能夠提供眾多服務，如：查詢數據、分析數據、評價數據等，促使醫保工作持續、穩定和健康的發展。

參考文獻

[1] 吳宇皓，蔣琳，周奕.醫療大數據分析管理系統的設計與科研應用[J].中國數字醫學，2017，12（6）：58-60.

[2] 黃桂新，劉小蘭，許元文，等.大數據技術在隨訪健康檔案平臺中的應用分析[J].中國數字醫學，2016（2）：7-9.

[3] 鄭琳，劉克新，趙永蘭. 大數據時代的病案信息全文檢索[J].中國病案，2016（5）：34-35.

[4] 邵東.社會醫療保險政策對醫療服務影響的效果評價[J].當代經濟，2016（1）：81.