中美醫療保障體系公平與效率對比研究

【摘要】醫療保障制度的建設是建設有中國特色的社會主義道路的重要組成部分，通過回顧中國醫療保障制度的演變進程，比較中國與美國醫療保障制度在公平性與效率性上的異同，更好的分析中國現有醫療保障制度的優點及缺點，為今后醫療保障的改革及發展方向提供有效建議。

【關鍵詞】醫療保障? 公平性? 效率性

一、中國醫療保障制度公平性與效率性的演變

建國初期，中國最早的醫療保障制度實行的是針對機關事業單位職工的公費醫療制度和針對企業職工的勞保醫療制度，是依托工作單位而存在的免費的醫療保障。同時期的農村居民為農村合作醫療。那一時期，醫療保障的覆蓋面小，受益人群少，醫療保障作為一項國家的基本保障的公平性很難體現。1998年建立以城鎮職工為保障對象的城鎮職工醫療保險;2003年建立以農村人口為保障對象的新型農村合作醫療;2009年建立以城鎮非就業人口為保障對象的城鎮居民醫療保險制度;這三種制度實現了對中國各類人群的醫療保障的制度全覆蓋，極大地體現的全民享有醫療保障制度的公平性。截止至2018年2月，全國基本醫療保險的參保人數已超過13.5億人，參保率穩定在95%以上，基本實現“全民醫保”，這是中國在醫療保障制度的公平性上取得的巨大成就。

中國醫療保障制度中醫療費用的分擔方式經歷了從個人缺位到責任分擔的演變，醫療費用的分擔方式和醫療保險的籌資方式背后反映的是醫療保險責任主體和主體之間的責任劃分機制，這很大程度上影響著醫療保障的效率性。改革開放之前的勞保醫療和公費醫療中，醫療費用主要由企業和財政單方面的負擔，而個人是無需負擔任何醫療費用的，也不需要繳納醫療保險，醫療保障資源過渡利用，醫療保障的利用的效率性極差。1998年建立城鎮職工醫療保險，確立了以個人總收入為基準，單位負擔6%加個人負擔2%的職工醫療保險籌資方式，醫療保險的資金則分成社會統籌加個人賬戶相結合的方式。個人賬戶的確立，是個人責任引入醫療保障的體現，也是加強醫療保障效率性的重要手段。

二、美國醫療保障制度公平性與效率性的演變

1935年，美國羅斯福總統在位時期生效的《社會保障法》是美國社會保障制度的開端，也成為美國在探索醫療保障制度公平性道路上的指針。期間非盈利性醫保藍十字藍盾計劃的保單有所上升，但這段時期美國仍以商業保險為主，所以存在公平性嚴總不足問題。1966年醫療照顧計劃和醫療補助計劃正式生效，到1970年美國的社會醫療保險比例占到總體的40%以上，使得醫療保障的公平性有所提高。2010年三月時任美國總統的奧巴馬簽署了《患者保護與評價醫療法案》和《醫療保健與教育協調法案》，旨在通過監管、稅收、授權和補助的規定幫助4400余萬未保險人口提高他們的醫療保險的可及性和可負擔性。截止至2016年第一季度，美國未參加醫療保險人數為2730萬人，占其人口比重的8.6%，這一時期美國成功的擴大了醫療保障的覆蓋面，使其醫療保障的公平性得以有效體現。

美國早期的醫療保障是由雇主為雇員提供的商業保險主導的。由于商業保險公司允許被保險人自由選擇醫院和醫生，對醫生的診療方案不加干涉，醫療成本逐年上升，商業保險的保費也隨之提高，這段時期，醫療保障的利用有效率無疑是很低的。1969年，尼克松政府成立起，開始縮減醫療開支規模，能夠有效進行醫療控費繳費標準較低的管理式醫療組織受到了更多雇主的青睞，定點醫療與家庭簽約醫生模式相繼出現，同時注重提供健康管理服務，這很大程度上提高了醫療保險費用的效率。管理式醫療的運作模式是健康維護組織，其參保人的住院率比傳統醫保要低30%，這極大程度上節約了醫療費用。管理式醫療雖然控制了費用，卻對提供服務的醫療質量產生了一定的負面作用。2010年奧巴馬政府簽署的《患者保護與評價醫療法案》中，醫療服務的提供者從新成為了醫療費用的主導者，但為了控制醫療成本該法案創立了結余分享計劃，通過對責任醫療組織設立結余共享或超支懲罰的方法控制醫療保險的成本。這種方法更溫和有效的達到了提高醫療保障效率性的目的。

三、中美現行醫療保障制度公平性與效率性對比

（一）中美現行醫療保障制度公平性對比

從醫療保障的公平性，尤其是基本醫療保障的覆蓋率和可及性比較，中國已經實現了95%人群覆蓋的指標，達到了“全民醫保”目標要求。美國在2016年時醫療保險覆蓋率達到90%以上，但特朗普政府上臺以后，主張廢除《患者保護與評價醫療法案》，縮減醫療開支，政策傾向于更多的富人，對其基本醫療保險的可及性造成了不利影響。相比較而言，中國的醫療保障覆蓋面更廣，公平性更強。

（二）中美現行醫療保障制度效率性對比

美國現行的醫療保障制度經歷了80余年的探索，在如何更好的利用有限的醫療保障資源，利用經濟和政策的手段加強醫療保障的效率性上有長足的發展，而中國在醫療保障的效率性的探索上，尚處于初級階段，中國的醫療保障的效率性更多受制于地區間發展的不平衡帶來的影響。由于中國現有的醫療保障體制的資金的來源性比較單一而醫療保障的覆蓋面廣、負擔大，中國的醫療保障對效率性的提升的要求更加迫切。

四、結論

以上研究表明，中國的醫療保障更注重公平性尤其是可及性;在效率性上，尚處于初級的探索階段，需要經過更多的試點與改革來不斷加以完善。中國的醫療保障制度相比于美國有更強的公平性，但效率性有所不及。

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作者簡介：蔡冰超（1988-），女，遼寧撫順人，上海交通大學國際與公共事務學院2019級MPA研究生，研究方向：公共管理。