11例熱射病的臨床特點及治療體會

北京市房山區良鄉醫院（102401）張建軍 路宗全 胡衛民

熱射病是中暑中最嚴重的類型，可分為勞力型熱射病（exrtional heatstroke，EHS）和經典型熱射病（classical heatstroke，CHS）。EHS主要在高溫（≥32℃）、濕度大（≥60%）和無風的天氣進行重體力勞動或劇烈運動后數小時發病，患者多為平素健康的年輕人；CHS主要是在高溫環境下自身體溫調節功能障礙，患者多是居住在擁擠和通風不良的環境的老年體弱居民。該病急性期癥狀包括：高熱無汗、皮膚干熱、劇烈頭痛、精神異常、抽搐，嚴重時休克、昏迷、腎功能不全，甚至出現急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能障礙綜合征、彌漫性血管內凝血。本次研究是對于我院2018年夏天急診科收治的11例熱射病的臨床特點、實驗室檢查和治療體會進行以下報告。

1 熱射病患者的一般資料

11例熱射病患者，發病主要集中在7～8月份，具有一定季節性。診斷標準：符合中國熱射病診斷與治療專家共識，病史信息：①暴露于高溫、高濕環境。②高強度運動；臨床表現：①中樞神經系統功能障礙表現（昏迷、抽搐、譫妄、行為異常等）；②核心溫度超過40℃；③多器官（≥2個）功能損傷表現（肝、腎、橫紋肌、胃腸等）；④嚴重凝血功能障礙或DIC等。由病史信息中的任意一條加上臨床表現中的任意一條，且不能用其他原因解釋時，應考慮熱射病的診斷。其中男9例，女2例，平均年齡為53.6歲，最小21歲，最大76歲，其中EHS 9例，多為高溫天氣在戶外工作的農民、建筑工人和綠化工人；CHS 2例為年齡大，既往有基礎疾病，在自家中由于天氣悶熱、環境濕度大，加上老人不喜歡開空調，而導致發生熱射病。其中有2例意識障礙相對較輕，其余9例均有意識不清。7例有不同程度的橫肌溶解，4例腎功能出現障礙。經治療后7例好轉出院，4例患者最終死亡(其中1例入院時已無生命跡象)，死亡率38.6%，與既往文獻報道死亡率30%～50%基本相同[1]。

附表1 分析體溫變化趨勢

附表2 實驗室檢查數據比較

2 治療經過

2.1 快速降溫 熱射病診斷標準中的核心溫度指肛溫，但因檢測肛溫有很多受限，因而統一監測患者腋溫。監測入急診室時的初始體溫，監測2h后體溫，及6h后體溫。降溫目標：1h降至39℃以下，2h降至38.5℃以下。因高溫持續時間越長，死亡率越高[2]，所以快速降溫是治療關鍵。降溫措施包括：冰毯、冰帽、全身冰水擦拭或酒精擦拭；鹽水胃管灌洗、4℃冰鹽水灌腸等措施。因夏天急診室空調開放，室內溫度約20℃～25℃。

2.2 補液 常規予以補充0.9%鹽水或5%的葡萄糖氯化鈉，因患者出汗多，均有不同程度的脫水，加之部分患者伴有嘔吐等液體丟失的表現。

2.3 臟器功能支持方面 ①早期氣管插管，維持氧合；②存在橫紋肌溶解時常規予以5%的碳酸氫鈉堿化尿液，條件允許時予以床旁腎替代治療；③脫水藥物，減輕腦水腫；④激素，抗炎、減輕水腫等治療。

3 患者一般特征及實驗室檢查數據分析

兩組之間比較顯示死亡組平均年齡為：（56.5±16.5）歲，死亡組年齡平均為（51.7±19.3）歲，年齡比較t=0.420，P為0.686，無統計學差異；性別構成：死亡組女0例，男4例，存活組，女2例，男5例，卡方檢驗X2=1.297，P為0.037，在P=0.05水平，顯示統計學有差異，男性發病多于女性。高溫高濕環境至就診時間比較，死亡組為（5.8±3.8）h，存活組（13.7±17.1）h，P為0.326，無統計學差異，因這個高溫高濕環境沒有確定的指標，所以此項對預后無明顯意義。

雖然比較兩組體溫變化差異無統計學意義，但是2h及6h存活組的體溫明顯低于死亡組，顯示快速降溫對患者預后還是有影響的，可能是由于此次病例數太少，需要進一步大樣本的研究來證實。見附表1。

本研究中對于休克、高熱明顯的患者予以甲強龍40mg，qd，靜點，研究比較存活組與死亡組之間的差異，死亡組未用激素4例，用激素0例；存活組未用激素4例，用激素3例，未用激素組死亡率為50%，用激素組死亡率為0%。見附表2。結果顯示：無明顯統計學差異，分析原因有可能是樣本量太小；也有可能是激素的解熱、抗炎作用對熱射病病人無臨床意義。2019年中國熱射病診斷與治療專家共識也沒有推薦使用。

4 討論

既往報道熱射病合并肝腎損傷、心肌損傷、凝血功能障礙的患者，生存組顯著好于死亡組[3]。但是本研究得出了與既往研究不同的結果，比較了兩組的肝功、腎功及心肌酶，兩組之間各項指標均無明顯差異性。分析原因：可能是病例數少，還有可能是指標檢測不夠頻繁，有待進一步研究證實。

熱射病的發病機制類似于膿毒癥[4]，熱能導致血管內皮損傷，導致炎性因子釋放增加。CRRT不但能調控置換液溫度，還能清除炎癥因子，有助于熱射病的治療，一項早期CRRT對熱射病臨床療效的研究及一項多中心回顧性meta分析顯示：CRRT能加速降溫、降低死亡率，縮短住院天數。我院急診科由于人員及設備的問題，暫不能行CRRT治療，ICU床位有限，有時會影響急診患者的收治入院。11例患者有2例接受了CRRT治療，1例死亡，1例存活，死亡率50.0%，未接受CRRT組共有9例，3例死亡，死亡率33.3%，因樣本量小，結果顯示與既往研究存在差異性，待以后增加樣本量進一步明確。

有兩項關于亞低溫治療（指用4℃冰鹽水20～30ml/kg靜脈滴注）對熱射病心肌損傷研究表明亞低溫治療對熱射病引起的心肌損傷起到了保護作用，目前我院急診科還未開展此項技術應用，讓筆者看到了差距，希望越來越多的急危重癥醫師能掌握這項技能。

雖然本研究的病死率較之前的研究無明顯差異性，但我院急診科在熱射病的診斷及救治上與專家共識的治療標準還存在差距，希望醫務人員不斷提高自身的技術水平，早期發現熱射病患者，早期快速降溫、早期補液擴容、盡早血液凈化等，以達到降低病死率的目的。