人工流產術后預防子宮粘連的研究進展

周菲

【摘 要】探討人工流產術后形成宮腔粘連的原因，臨床表現。探討預防宮腔粘連的相關措施，提高對人流術后宮腔粘連的重視，本文綜述了不同藥物及手段對預防人流術后宮腔粘連的作用機制及臨床應用效果等，以降低宮腔粘連的發生率。

【關鍵詞】人工流產;宮腔粘連;藥物治療

【中圖分類號】R248 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2020）10-295-02

隨著初次性行為年齡的下降，意外妊娠的占比隨之增高，人工流產術（以下簡稱人流）作為主要的相對安全的補救措施，手術數量也大幅增加，根據我國衛生健康統計年鑒2018年公布的數據，2017年全國人工流產963萬，25歲以下婦女的比例達47.5%，其中未育婦女比例高達49.7%，首次妊娠人工流產的比例為35.8%，重復流產率高達55.9%。因此術后的并發癥也受到了人們的重視，特別是對于影響日后受孕的宮頸和宮腔粘連更不容忽視。

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）又稱Asherman綜合征，是由于多次人流、人流操作不規范，刮宮過深及宮腔感染等原因所致的內膜損傷后形成的部分或全部粘連的現象。同時妊娠期機體處于低雌激素狀態，子宮內膜不易完全修復，也會導致粘連發生。典型的癥狀為術后1-3個月時下腹墜痛，經量減少，或閉經，嚴重者繼發不孕。相關文獻報道：妊娠早期流產后子宮內粘連的患病率高達19.1%。

本文將近10年的人流術后預防宮腔粘連的臨床方法做相應的對比研究：

1.術前使用米索前列醇促進宮頸成熟：米索前列醇為前列腺素E1衍生物，陰道給藥，通過促進宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白酶對宮頸膠原加速分解，達到宮頸軟化和擴張的目的，對于初孕婦，青春期女性、瘢痕宮頸、宮頸狹窄、子宮極度傾屈的，可使刮勺順利通過宮頸，減少對宮頸的損傷，降低宮頸管粘連的發生率，但需術前2小時陰道后穹窿給藥。因藥物的半衰期為20-40分鐘，故增加了子宮自發性收縮頻率和幅度，術后患者腹痛增強。

2.術前使用間苯三酚促進宮頸成熟：間苯三酚屬于親肌性非阿托品非罌粟堿類純平滑肌解痙藥。它藥效高、起效快，麻醉開始前10分鐘靜點即可，半衰期僅為15分鐘，在用藥后的4小時，血藥濃度快速降低。對初次人流的女性而言，宮頸軟化、器械擴張宮口效果較好。間苯三酚最大的特點是不具有抗膽堿能作用，在解除平滑肌痙攣的同時，不會產生一系列的抗膽堿作用，不會引起低血壓、心率加快、心率失常等癥狀。間苯三酚擴張子宮頸的同時，也緩解了手術擴張子宮頸時的應激反應，降低了麻醉藥品的需要量，縮短了術后的蘇醒時間。

3.術后使用雌激素治療，IUA病因學中低雌激素狀態是普遍認可的說法，周期性的雌激素可刺激殘存的內膜生長，覆蓋粘連處的纖維化組織，預防術后粘連。如復方短效口服避孕藥，屈螺酮炔雌醇片（優思明）。其中的雌激素有利于子宮內膜的修復、減少子宮出血、減少子宮內膜纖維化。其中的孕激素可致宮頸粘液變得稠厚，使致病微生物不易侵入，同時避免了短時間內再次意外妊娠可能，宮頸及宮腔粘連的發生率降低。值得臨床廣泛推廣。但部分患者口服優思明后出現頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、乳房脹痛、陰道不規則出血等不適，依從性稍差。但在使用劑量上存在廣泛爭議，需做進一步的基礎和臨床研究。

4.術后宮腔注入生物屏障，如透明質酸鈉或幾丁糖。它們是一種糖胺聚糖，起到機械物理屏障作用，同時具有高度粘彈性、可塑性以及良好的生物相容性，起到止血、防感染的目的。人流術后注入宮腔，需平臥15-20分鐘。美國婦科腹腔鏡醫師協會（AAGL）與歐洲婦科內鏡學會（ESGE）的一項針對研究的聯合評價報道發表以來，已經出現了更多信息支持將凝膠防粘連屏障作為IUA的一級預防措施。例如，在一項對人流術后，比較使用透明質酸凝膠預防粘連與無處理的試驗中，發生IUA的比例分別為13%和近31%。

5.術后立即植入宮內節育器（IUD）：IUD作為防止宮腔粘連復發的物理屏障距今已有50余年，但也有感染及穿孔的報道。最常用的T型IUD，其面積小，不能很好的分離子宮壁，但其尾絲可以預防宮頸粘連，也利于取出，而尾絲也增加了上行感染的機會。Lippes環被認為最適合用于預防宮腔粘連的IUD，但應用并不廣泛。左炔諾孕酮宮內緩釋裝置（曼月樂環）由于其對子宮內膜的抑制作用，因此不應用于宮腔粘連的治療。除此以外，Tu等報道了一種新型的IUD，這種IUD既配備了可釋放雌激素和細胞因子的藥物儲存系統，又含有可攜帶子宮內膜細胞進入宮腔的彈性膜。盡管其結合了IUD、雌激素、細胞因子等輔助治療手段的有點，但目前尚無充足證據證實此新型IUD的有效性。

6.抗生素治療，感染被認為是造成宮腔粘連的主要病因，人流術后有繼發感染的潛在風險，一項薈萃分析結果顯示早孕期人工流產手術的預防性抗菌藥物使用可減少41%的流產后感染率。所以術前、術后推薦給予抗生素治療，尤其是術后宮內置入物理屏障時。故在人流術前注重陰道病原體的檢測及預防性使用抗生素尤為重要。

討論

采用何種方法預防宮頸、宮腔粘連，需要結合科室自身情況及患者接受度作出選擇，但首要做到規范操作，如不可吸宮時負壓過高，選擇合適吸管，不可帶負壓吸管進出宮頸口等。超聲引導下清宮降低了因害怕術后殘留而過度搔刮宮腔的幾率，但超聲觀察結果受超聲分辨率、軟組織密度等因素的影響，會有誤判等現象發生。近年來，內窺式可視人流儀采用高分辨率的鏡頭，真正做到了全程可視人流，有文獻報道，其術后并發癥，明顯低于傳統人工流產術及B超引導下人工流產術，日后有望普及。同時術前徹底治療生殖器炎癥，術后指導患者避孕，降低短期內意外懷孕的幾率也至關重要。最后提高術者和患者預防宮頸和宮腔粘連的意識是本文的核心要義。

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