普通肝素持續泵入治療感染性休克伴彌漫性血管內凝血的療效觀察

張曉靜 唐銘 張曼卡 許天琪 薛曉艷

【摘 要】目的：介紹普通肝素持續靜脈泵入治療6例感染性休克伴彌漫性血管內凝血（DIC）的方法并評價其療效。方法：為患者建立常規治療，同時給予普通肝素。并記錄患者治療前后臨床各項指標情況。結果：6例感染性休克伴彌漫性血管內凝血患者經常規治療及普通肝素持續泵入治療后，白細胞、D-二聚體呈下降趨勢，血小板呈上升趨勢，其中5例患者痊愈，1例患者死亡。結論：普通肝素持續泵入輔助治療感染性休克伴DIC的患者，可以降低其死亡率，提高其治愈率。

【關鍵詞】感染性休克;彌漫性血管內凝血（DIC）;普通肝素（UFH）;泵入

Therapeutic Effect of Continuous Pumping of Unfractionated Heparin on Disseminated Intravascular Coagulation with septic shock

Zhang Xiao-jing， Tang Ming， Zhang Man-ka， Xu Tian-qi， Xue Xiao-yan

（Aerospace Central Hospital， Intensive Care Unit， Beijing， 100049）

Abstract：Objective The method of treating 6 cases of septic shock with disseminated intravascular coagulation （DIC） by continuous intravenous pumping of unfractionated heparin was introduced and evaluated.? Methods Routine treatment was established for the patients and heparin was given at the same time. The clinical indexes of the patients before and after treatment were recorded.Results After routine treatment and continuous pumping of heparin， 6 cases of septic shock with DIC showed a downward trend of white blood cells and D-dimers， and an upward trend of platelets， among which 5 cases were cured and 1 case died.? Conclusions Continuous pumping of unfractionated heparin in patients with sepsis shock with DIC can reduce the mortality and improve the cure rate.

Key words： Septic shock; Disseminated intravascular heparin; Unfractionated heparin （UFH）; Pumping

【中圖分類號】R39【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2020）11--01

感染性休克可引起凝血酶的過度形成，以及纖溶、天然抗凝物質的缺陷，進而激活凝血系統，引起纖維蛋白沉積，最終導致彌漫性血管內凝血（DIC）的發生[1]。此外，由于微血管血栓形成，感染性休克引起的凝血障礙可導致多器官功能障礙（MODS），引起不良預后。眾所周知，感染性休克伴DIC的患者需抗凝治療，但如何有效的抗凝治療，并無相關報道。鑒于此，我們對6例感染性休克合并彌漫性血管內凝血的患者除給予常規吸氧、化痰、平喘、廣譜抗生素、補液、抑酸、護胃、糾正電解質及酸堿平衡、營養支持及對癥治療等，同時給予持續泵入普通肝素治療，獲得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對2014年9月至2018年9月間入住我院綜合ICU的感染性休克合并DIC患者進行篩選，參照2016年第三版膿毒癥與膿毒癥休克定義國際共識診斷標準及2017年彌漫性血管內凝血診斷中國專家共識。經過篩選后，共有6例患者納入本研究，男4例，女2例，年齡46-86（平均60.8）歲。入選患者主要感染部位：肺部5例，泌尿系1例。

1.2 方法 患者建立深靜脈通路，給予常規吸氧、化痰、平喘、廣譜抗生素、甲強龍、血漿、血小板、補液、抑酸、護胃、糾正電解質及酸堿平衡、營養支持及對癥治療。同時，給予普通肝素（1.25萬單位肝素鈉+生理鹽水48ml）泵入，以1ml/h起泵，APTT控制在30-50s之間，根據APTT，調節肝素泵入速度。記錄患者治療前及治療后3d、5d、7d、10d的WBC、PLT、D-二聚體及出血并發癥、肝素使用時間、住院天數及轉歸情況。

2 結果

2.16例感染性休克伴DIC患者經常規治療及普通肝素持續泵入治療后，白細胞呈整體下降趨勢，這可能與感染及DIC整體控制有關，且肝素還具有抗炎作用。見圖1。

2.26例感染性休克伴DIC患者經常規治療及普通肝素持續泵入治療后，血小板呈整體上升趨勢，這可能與肝素抑制彌漫性凝血有關，減少血小板的繼續消耗。見圖2。

2.36例感染性休克伴DIC患者經常規治療及普通肝素持續泵入治療后，D-二聚體呈穩步下降趨勢，這可能與肝素抑制彌漫性凝血有關，微循環得以改善。見圖3。

2.46例感染性休克伴DIC患者經常規治療及普通肝素持續泵入治療后，5例患者痊愈，1例患者死亡;2例患者于治療后第3天出現便潛血+，1例患者于治療后第4天出現便潛血+，但并不影響肝素的持續泵入。見表2。

3 討論

DIC是全身凝血系統激活為特征的疾病，凝血過程中可使血管內纖維蛋白產生，可致中小血管內血栓形成，最終導致器官功能障礙[2]。DIC不是一種獨立的疾病，而是多種疾病進展過程中產生凝血功能障礙的最終共同途徑，是一種臨床病理綜合征。誘發DIC的基礎疾病有多種，如：感染、實體腫瘤、血液系統惡性腫瘤、病理產科、動脈瘤、肝臟疾病等，DIC的特征與基礎疾病有關，因此，DIC的診斷和治療必須考慮到這些潛在的病因。由膿毒癥、血液系統惡性腫瘤或病理產科導致的DIC患者可以成功救治，但與實體瘤相關的DIC可能對標準治療不起作用。本研究選取的研究對象，正是膿毒癥休克合并DIC患者，是可以成功救治的。但在國內，膿毒癥休克病死率高達30%-70%[3]，如伴有DIC的發生，病死率將會更高。 感染性休克伴彌漫性血管內凝血（DIC）的患者會發生嚴重的血流動力學改變，引起組織灌注不足，導致組織缺氧，加重無氧代謝，從而增加乳酸的產生。此外，感染性休克伴DIC的患者，會引起肝、腎及其他臟器功能障礙，進而影響乳酸的清除。基于DIC具有廣泛激活凝血系統的特點，抗凝治療可能是一種合理的方法。肝素作為一種抗凝劑，不僅抑制凝血系統的激活，而且具有抗炎及免疫調節作用，在DIC治療和血栓性疾病的防止中得到廣泛的應用。DIC患者發生靜脈血栓栓塞的風險較高，采用普通肝素、低分子肝素和/或機械方法進行靜脈血栓栓塞預防已經成為DIC患者的標準治療方法[4]。肝素是治療DIC的常用藥物，因其可導致致命性的大出血，使其安全性受到爭議。但近期關于創傷伴DIC抗凝治療的研究發現，低分子肝素（75-150單位/kg/d）和普通肝素（100-250單位/kg/d）能夠降低DIC患者的死亡率，且普通肝素組治療比低分子肝素組和對照組出血率低[5]。普通肝素具有半衰期短及其拮抗劑的存在有利于其臨床應用，然而，普通肝素應用劑量及時間仍有待確定。鑒于此，我們報道了6例關于普通肝素持續泵入治療感染性休克伴DIC的患者，結果示：根據APTT調節肝素用量，這種滴定化肝素治療能顯著降低感染性休克伴DIC患者的死亡率，提高其治愈率。典型的DIC分為高凝期、消耗性低凝期和繼發性纖溶亢進期，在高凝期應用抗凝可以及時阻止DIC的進展，減輕器官功能障礙，重建凝血與抗凝血之間的平衡。但臨床工作中有時很難明確患者具體處于DIC的哪個時期，持續低劑量普通肝素抗凝聯合補充血漿及血小板

能夠改善患者微循環狀況，提高治愈率。盡管感染性休克伴DIC的患者存在嚴重的凝血障礙，持續低劑量普通肝素泵入治療，雖然也可導致出血并發癥，但我們的報道顯示，患者出血并發癥均為便潛血陽性，并不影響肝素的持續泵入治療，這表明持續低劑量普通肝素泵入治療感染性休克伴DIC的患者是安全、有效的。

參考文獻

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Jun-Min Wen， Yu-Xin Sun， Xiao-Hua Pan， Huai-Sheng Chen. Effects of low-molecular-weight heparin and unfractionated heparin on traumatic disseminated intravascular coagulation. Tropical Journal of Pharmaceutical Research May 2018; 17 （5）： 961-966