基于中醫(yī)慢病管理模式降低PCI術后患者失訪率的研究

馬曉燕

【摘 要】目的：分析中醫(yī)慢病管理模式對降低PCI術后患者失訪率的影響及體會。方法：以我院2017年6月至2018年6月在心病中心行PCI術的189例患者為暴露組，該組患者未運用中醫(yī)慢病管理模式進行隨訪;以2018年7月至2019年7月入院行PCI手術的195例患者為暴露組，該組患者應用中醫(yī)慢病管理平臺進行前瞻性隨訪，比較兩組患者支架再狹窄、再發(fā)急性心梗、ACL及心衰再住院率、全因死亡率等指標的發(fā)生比例，評價中醫(yī)慢病管理模式對PCI術后患者失訪率的影響。結果：暴露組支架再狹窄發(fā)生率為26.46%，再發(fā)急性心梗率為6.88%，ACS及心衰再住院比例為16.4%，全因死亡率為2.12%;非暴露組患者支架再狹窄發(fā)生率為10.77%，再發(fā)急性心梗比例為4.1%，ACS及心衰再住院率為6.15%，全因死亡率為0.51%;兩組患者的再發(fā)急性心梗、全因死亡比例差異不具統(tǒng)計學意義;而非暴露組的支架再狹窄發(fā)生率、ACS及心衰再住院發(fā)生率顯著低于暴露組，差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：基于中醫(yī)慢病管理模式能科學、規(guī)律的對PCI術后患者隨訪管理，有效地改善了患者出院后的健康狀況和生活質(zhì)量，減少了患者出院后再次入院機率，降低醫(yī)療費用，增加患者對醫(yī)護人員的信賴，使患者的總體滿意度增加，還可以節(jié)省人力資源，節(jié)省國家醫(yī)療資源，值得進行推廣應用。

【關鍵詞】中醫(yī)慢病管理模式;PCI術后;患者失訪率

【中圖分類號】R473.5【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）13--01

雖然PCI是一種有效安全的血管成形技術，是目前治療冠心病的主要手段之一，但不僅能解除冠狀動脈的機械性狹窄、阻止動脈粥樣硬化的進程，就無法從根本上抑制疾病的進展，因此患者還需要采用冠心病的二級預防措施來達到輔助治療的目的，以維持冠狀動脈管腔的暢通，防止冠脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，而二級預防的基礎就是建立健康的生活方式。強化PCI術后患者健康生活方式管理進一步解決患者問題迫在眉睫。我院2017年6月成立中醫(yī)慢病管理中心，有專門的醫(yī)護人員對PCI術后患者規(guī)范管理及有效干預，可以使患者建立健康生活方式繼而降低心血管再發(fā)生事件，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2017年6月至2019年7月收治的384例行PCI術患者的臨床資料，其中2017年6月至2018年6月在心病中心行PCI術的189例患者患者未運用中醫(yī)慢病管理模式進行隨訪，分為暴露組，其中男124例，女65例，年齡38-85歲，平均年齡59.5歲;2018年7月至2019年7月入院行PCI手術的195例患者應用中醫(yī)慢病管理平臺進行前瞻性隨訪，分為非暴露組，其中男132例，女63例，年齡39-84歲，平均年齡58.6歲。

兩組患者的年齡、性別等基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有比較價值。

1.2 納入及排除標準

納入標準：2017年6月1日到2019年6月在我院心病中心行急診或擇期經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張或支架置入的患者;自愿簽署知情同意書者。

排除標準：

（1）精神病者、言語不能者;

（2） CTO病變未成功者;

（3）伴隨其它嚴重疾病患者的病人;

（4）不配合治療者。

1.3 方法

非暴露組未采用中醫(yī)慢病管理模式進行回顧性隨訪;暴露組運用中醫(yī)慢病管理平臺進行前瞻性隨訪，具體如下：

（1）非暴露組回顧性隨訪PCI失訪率高原因分析：

護士對隨訪認知不足（隨訪流程不熟悉、時機選擇不當、自律性差、責任心不強）、護士隨訪能力有限（專業(yè)知識不足、缺乏溝通技巧、電話禮儀缺乏）、人員配備不足。電話配置不夠、通訊信號受限、電話費高。隨訪內(nèi)容偏離（傾向滿意度調(diào)查以致患者不配合）、隨訪形式單一、教育資料缺乏。環(huán)境干擾（辦公室人員多、無專用空間）、患者干擾（患者不配合、患者經(jīng)常不分時間回撥電話要求幫助掛號、幫忙帶他人看病、無關專科疾病的咨詢等）。隨訪流程不夠細化、專項培訓不足、缺乏明細獎懲措施、執(zhí)行情況監(jiān)管力度不夠。

（2）降低失訪率的措施：

首先，明確職責，提高護士隨訪認知。院級隨訪站制作了隨訪工作手冊，進一步明確責任護士隨訪工作內(nèi)容、工作流程、服務規(guī)范及質(zhì)控標準，制作了出院患者隨訪記錄本，并制訂心病科專科護理隨訪常規(guī)，統(tǒng)一標準，提高護士對電話隨訪工作的認知。

其次，基于中醫(yī)管理平臺建立隨訪電子檔案，提高專業(yè)隨訪能力。院級隨訪質(zhì)控小組制作了出院患者電話隨訪清單，對各個環(huán)節(jié)關鍵點進行培訓。

主要包括：患者知情同意培訓：隨訪工作從患者入院即開始，涉及入院-住院-出院三階段全程。在患者入院 24 h 內(nèi)應告知電話隨訪事宜，取得患者知情同意。這既是尊重患者知情同意權利的體現(xiàn)，又能讓患者理解電話隨訪的目的和意義，出院后提供有效應答的方法。隨訪記錄培訓：隨訪計劃應在患者出院前1～3d制訂，核對并記錄患者的有效通信信息;完成首次電話隨訪的時間及意義;患者隨訪中如有康復異常等情況應通知責任醫(yī)生追蹤隨訪，重新制訂護理隨訪計劃，如有糾紛等矛盾源頭應及時匯報上級管理部門。

專科護理隨訪常規(guī)培訓：責任護士電話隨訪的目的是為出院患者提供專業(yè)化健康教育指導，解答相關疾病的護理咨詢問題。院級隨訪站組織臨床骨干人員組織編寫了臨床常見疾病的專科護理隨訪常規(guī)，人手1冊，并納入新護士入科常規(guī)培訓內(nèi)容，以保證為患者提供同等化、專業(yè)化健康教育指導。

再次，基于中醫(yī)慢病管理平臺，互聯(lián)網(wǎng)+的模式，建立微信隨訪群，命名為“冠脈介入術后健康教育論壇”，將入組患者在出院前掃描二碼加入群聊，以患者姓名和主要診斷進行標記，并且，微信小組成員指導患者如何使用微信，保證患者出院前熟悉掌握微信的使用方法，同時，告知患者此群是提供冠脈介入術后健康教育和醫(yī)護人員與護士之間的交流臺。最后，定期督導，規(guī)范隨訪行為。院級隨訪質(zhì)控組按質(zhì)控標準評分表每季度督查科室隨訪工作，并對科室失訪率進行排序，激勵科室“趕超比拼”;對患者反映的優(yōu)秀科室或個人在隨訪簡報“紅花臺”欄目中點名表揚，正向激勵隨訪工作落實及規(guī)范，并給予一定的經(jīng)濟和物質(zhì)獎勵。

（3）慢病管理平臺隨訪方式：

電話隨訪、微信群等輔助方式隨訪、門診面對面隨訪等。通過上述多種形式隨訪，配合問卷調(diào)查法，對納入患者進行相關信息采集，督促患者做相關檢查及生活方式干預。

1.4 觀察指標

觀察兩組支架再狹窄、再發(fā)急性心梗、ACS及心衰再住院率及全因死亡發(fā)生率的差異。

1.5 統(tǒng)計學處理

將兩組PCI術后患者的各項指標，通過SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析，t檢驗計量資料，檢驗計數(shù)資料，P<0.05視差異具統(tǒng)計學意義。

2 結果

比較兩組患者PCI術后隨訪期間不良事件發(fā)生情況可知，暴露組支架再狹窄發(fā)生率為26.46%（50/189），再發(fā)急性心梗率為6.88%（13/189），ACS及心衰再住院比例為16.4%（31/189），全因死亡率為2.12%（4/189）;非暴露組患者支架再狹窄發(fā)生率為10.77%（21/195），再發(fā)急性心梗比例為4.1%（8/195），ACS及心衰再住院率為6.15%（12/195），全因死亡率為0.51%（1/195）;兩組患者的再發(fā)急性心梗、全因死亡比例差異不具統(tǒng)計學意義（P>0.05）;而非暴露組的支架再狹窄發(fā)生率、ACS及心衰再住院發(fā)生率顯著低于暴露組，差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

慢病是指一種長期存在的疾病狀態(tài)，其特點是起病隱匿，病因復雜，病程長，疾病后期的致死率、致殘率高，與不良生活方式密切相關，主要包括慢性傳染性疾病和慢性非傳染性疾病。

包括惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病及代謝性疾病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性腎臟病、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)精神性疾病等。慢病管理是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢病進程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費用的一種科學管理模式。運用中醫(yī)的“整體觀念、辨證論治”和中醫(yī)藥簡、便、驗、廉的特色在人類的膳食、養(yǎng)生、治療等方面發(fā)揮著主要作用，將“五行學說”運用于心身疾病的治療，在一定程度上也為慢病管理提供了有效支撐從根本上預防疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉變通過調(diào)理情志、巧妙配伍用藥及康復治療。

在“治未病“思想指導下，運用現(xiàn)代醫(yī)學手段，完善慢病防治管理體系，更好地推動人們的健康水平提升。本研究中，非暴露組患者采用中醫(yī)慢病管理體系，其支架再狹窄發(fā)生率、ACS及心衰再住院發(fā)生率顯著低于暴露組，差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，基于中醫(yī)慢病管理模式能科學、規(guī)律的對PCI術后患者隨訪管理，有效地改善了患者出院后的健康狀況和生活質(zhì)量，減少了患者出院后再次入院機率，降低醫(yī)療費用，增加患者對醫(yī)護人員的信賴，使患者的總體滿意度增加，還可以節(jié)省人力資源，節(jié)省國家醫(yī)療資源，值得進行推廣應用。

參考文獻：

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