高血壓患者如何安全用藥

張興群

【中圖分類號(hào)】R544.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）13--02

高血壓屬于臨床常見(jiàn)心血管疾病，主要指人處于靜息狀態(tài)時(shí)動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓升高（≥140/90mmHg），好發(fā)于中老年人群，發(fā)病后絕大部分患者伴有糖和脂肪代謝紊亂以及心、腦、腎、視網(wǎng)膜等組織功能改變或者器質(zhì)性改變，對(duì)患者的生活質(zhì)量帶來(lái)極大影響。高血壓不是一種均勻同質(zhì)性疾病，不同個(gè)體間病因和發(fā)病機(jī)制不同，高血壓病程較長(zhǎng)，進(jìn)展較緩慢，受個(gè)體差異影響用藥也各有不同。那么對(duì)高血壓患者而言，如何才能安全用藥？

那么，首先來(lái)了解下治療高血壓的有哪幾類藥物：

（1）利尿劑。利尿劑又可以分為袢利尿劑（如：呋塞米）、噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺）、保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利），這類藥物主要是適用于大部分無(wú)禁忌癥的高血壓患者的初始治療和維持治療，特別適合難治性高血壓、老年高血壓、鹽敏感性高血壓、心力衰竭合并高血壓的治療。

（2）鈣通道阻滯劑。根據(jù)CCB和動(dòng)脈血管、心臟親和力與作用分為二氫砒啶類和非二氫砒啶類，根據(jù)CCB和鈣通道亞型親和力不同又分為L(zhǎng)型、L/N型或L/T型（雙通道）、L/N/T型（三通道），根據(jù)CCB在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)特征將每一亞型藥物分為第一、第二、第三代。由于CCB降壓效果顯著，藥效表現(xiàn)出劑量依賴性，該類藥物主要適用于治療輕度、中度、重度高血壓。

（3）血管緊張素II受體阻斷劑（ARB）。該類藥物有可以分為二苯四咪唑類（坎地沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、氯沙坦）、非二苯四咪唑類（伊貝沙坦）、非雜環(huán)類（纈沙坦），ARB的降壓效果呈劑量依賴性，其通過(guò)對(duì)AngII和AT1受體結(jié)合產(chǎn)生拮抗作用來(lái)達(dá)到保護(hù)心血管的目的。

（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。常見(jiàn)的有卡普托利、貝那普利、依那普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利等等，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑具有良好的耐受性，適用于合并左室肥厚及既往心肌梗死、合并糖尿病腎病、代謝綜合征、微量蛋白尿或者蛋白尿患者、合并左室功能不全的患者。

（5）β受體阻滯劑。Ββ受體阻滯劑又可以分為選擇性β受體阻斷藥（如：美托洛爾、阿替洛爾等）、非選擇性β受體阻斷藥（如吲哚洛爾、納多洛爾、普萘洛爾等）、α或β受體阻斷藥（拉貝洛爾、醋丁洛爾），這類降壓藥主要適用于伴快速性心律失常、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高、主動(dòng)脈夾層、冠心病的高血壓患者。

（6）α受體阻滯劑，可以分為非選擇性α受體阻斷藥（如：妥拉唑林、酚芐明）、選擇性α1受體阻斷藥（哌唑嗪）和選擇性α2受體阻斷藥（育亨賓），這類降壓藥主要適用于周圍血管病、糖尿病、高血脂癥、哮喘的高血壓患者。

（7）固定復(fù)方制劑。固定復(fù)方制劑又可以分為傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑（主要成氫氯噻嗪、利血平、雙肼屈嗪、可樂(lè)定、中藥、鎮(zhèn)靜藥等）和新型固定復(fù)方制劑（RAAS抑制劑+噻嗪類利尿劑;RAAS抑制劑+二氫吡啶類CCB），其中傳統(tǒng)的固定復(fù)方制劑主要適用于輕度或中度高血壓，特別是對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的基層地區(qū)高血壓患者。

作為高血壓患者，要想安全用藥，應(yīng)該遵循以下原則：

（1）個(gè)體化：在選擇藥物時(shí)，應(yīng)該結(jié)合患者的病情、基本情況等個(gè)性化治療，由于當(dāng)前臨床上用于治療高血壓的藥物種類繁多，并且不同的藥物發(fā)揮的作用機(jī)制不同，因此需要評(píng)估患者綜合情況選擇最佳的藥物。例如：老年高血壓患者因?yàn)楦文I功能下降，其藥物代謝速度緩慢并且存在差異，因此要遵循個(gè)性化用藥。

（2）小劑量開(kāi)始：關(guān)于降壓藥的起始量，應(yīng)該從較小劑量開(kāi)始，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，如果使用某種降壓藥的效果顯著，但是血壓水平依然未達(dá)標(biāo)時(shí)，便可以在確保患者耐受的前提下適當(dāng)增加藥物劑量。

（3）聯(lián)合用藥：如果在使用某類降壓藥效果不佳時(shí)，不提倡通過(guò)增加藥物的劑量來(lái)提高治療的效果，建議考慮聯(lián)合用藥的方式，聯(lián)合用藥不僅可以提高血壓的達(dá)標(biāo)率，還有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生率，如果在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者耐受性差或者不良反應(yīng)明顯時(shí)便需要及時(shí)更換藥物種類;

（4）優(yōu)先選擇長(zhǎng)效降壓藥：這類藥物的藥效持久，患者無(wú)需頻繁用藥，不僅可以能夠平穩(wěn)的降低血壓水平，還有助于提高患者用藥的依從性，從而減少了血壓波動(dòng)過(guò)大以及藥物損害靶器官;

（5）不同的高血壓患者，應(yīng)用的降壓藥的療程也不盡相同，高血壓患者強(qiáng)調(diào)終身監(jiān)測(cè)血壓水平，但是并非為終身服藥;

（6）降壓藥的停藥方式應(yīng)該逐漸減少劑量，加強(qiáng)觀察，定期監(jiān)測(cè)血壓水平。

（7）結(jié)合患者的不同危險(xiǎn)因素選擇用藥。例如：針對(duì)合并糖尿病的高血壓患者而言，應(yīng)該將血壓的水平控制在130/80mmHg以下，若高血壓患者合并心血管疾病（如：腦卒中）時(shí)，便可以選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類或者噻嗪類利尿劑類藥物保護(hù)心肌血管，若高血壓患者合并慢性腎病，可以選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或者血管緊張素II受體阻斷劑控制腎病的進(jìn)展，如果高血壓患者合并冠心病可以選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑等治療。

隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，高血壓患者基數(shù)逐漸增多，而藥物作為控制血壓水平的有效措施之一，治療高血壓藥物種類繁多，要結(jié)合患者病情、身體狀況、合并癥等安全用藥，從而在提高血壓控制率的基礎(chǔ)上減少不良反應(yīng)發(fā)生率。