程控硬膜外間歇脈沖注入鎮痛技術對婦科手術術后感覺和運動阻滯的影響

郭緒鏗，程明華，柯緯祺，姚健春，王玉婷，溫五二

(汕頭大學醫學院第一附屬醫院 1.麻醉科，2.手術室，廣東 汕頭 515041)

1995 年世界性疼痛學大會提出并確認疼痛作為“第五生命體征”，產痛位居世界醫學疼痛指數列表第2位[1]。目前臨床常用的硬膜外鎮痛方法為持續硬膜外輸注(continuous epidural infusion，CEI)，因局麻藥相對低容量及硬膜外腔解剖復雜，常導致藥物擴散不良，阻滯平面不足，鎮痛不完善。而高濃度局麻藥在某一固定點附近蓄積則導致患者術后肌力恢復不良，對患者術后康復訓練造成不利影響。程控硬膜外間歇脈沖注入(programmed intermittent epidural bolus，PIEB)是程序控制模擬手推式間斷給藥模式。低濃度、高容量的給藥配伍，既可以產生有效的硬膜外容量效應，同時對運動功能影響較小，具有更高的安全性，現已廣泛應用于產科分娩鎮痛領域[2-4]。本研究將PIEB技術應用于婦科手術術后鎮痛，和恒速泵對比，探討低濃度、高容量脈沖式鎮痛泵在術后感覺運動阻滯中的臨床優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2018年9月在汕頭大學醫學院第一附屬醫院接受常規婦科手術術后硬膜外鎮痛患者112例，年齡為26～60歲，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。按隨機數字表法分為PIEB 組和CEI 組，每組各56 例。排除標準：(1)伴有肝腎功能障礙；(2)存在凝血功能障礙；(3)對研究使用藥物過敏；(4)長期服用阿片類或苯二氮卓類藥物；(5)精神障礙或溝通障礙；(6)過度肥胖或心血管疾病；(7)出血疾病或存在出血風險。本研究經汕頭大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會審查批準，所有患者手術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案所有患者均采用脊麻和硬膜外聯合麻醉方式，于L3-4或L2-3間隙穿刺，向頭端置管4 cm，脊麻藥物為0.5%羅哌卡因，硬膜外藥物為3%氯普魯卡因，根據手術需要追加，測試平面滿意后靜脈泵注右美托咪定輔助鎮靜。手術結束后連接硬膜外鎮痛泵持續48 h 鎮痛。術后常規心電監護，密切觀察患者生命體征。

1.2.2 鎮痛配方PIEB 組采用脈沖式鎮痛泵，鎮痛藥物為0.1%的羅哌卡因+0.3 μg/mL 舒芬太尼，總量500 mL，首量12 mL，脈沖量8 mL/h，患者自控鎮痛4 mL/次，鎖定時間15 min。CEI 組采用恒速式鎮痛泵，鎮痛藥物為0.2%的羅哌卡因+0.6 μg/mL 舒芬太尼，總量250 mL，首量6 mL，背景量4 mL/h，患者自控鎮痛2 mL/次，鎖定時間15 min。

1.2.3 不良反應處理方案術后出現低血壓(收縮壓<90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)時給予麻黃堿5～10 mg，心動過緩(心率<60次/min)時給予阿托品0.5 mg，鎮痛平面超過T4 水平同時出現呼吸困難時調整為頭高位，并暫停硬膜外鎮痛泵，根據臨床判斷，必要時開放人工氣道輔助通氣。

1.2.4 觀察指標術后1、2、4、8、12 h 記錄兩組患者的溫覺阻滯平面和痛覺阻滯平面，采用酒精棉支，按脊神經的節段性分布規律，從L5平面開始由下而上接觸患者皮膚，記錄首先出現溫覺改變的平面。L5平面記錄為0、L4平面記錄為1，以此類推至T2平面記錄為16分。溫覺阻滯平面越高，分值越高。用酒精棉支末端，從L5平面開始由下而上按壓患者皮膚，記錄首先出現痛覺改變的平面。評分標準同溫覺阻滯平面。采用Bromage評分法評估運動恢復情況，分值設置為0～3級，0級為無運動神經阻滯，1級為不能抬腿，2級為不能伸屈膝部，3級不能伸屈踝關節。

1.3 統計學方法

應用SPSS 24.0統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以xˉ±s表示，組間比較用t檢驗；計數資料以例數表示，組間比較用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

PIEB 組年齡 26～58 歲，平均(42.7±2.4)歲，子宮肌瘤切除術17例，全子宮切除術13例，卵巢瘤切除術17例，全子宮、雙側附件切除術9例。CEI組年齡26～60 歲，平均(45.7±3.2)歲，子宮肌瘤切除術16例，全子宮切除術12例，卵巢瘤切除術18例，全子宮、雙側附件切除10例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較 (n=56)

2.2 術后溫覺阻滯平面

PIEB組患者術后2、4、8 h，溫覺阻滯平面和痛覺阻滯平面評分均高于CEI組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后溫覺阻滯平面評分比較 (分，±s，n=56)

表2 兩組患者術后溫覺阻滯平面評分比較 (分，±s，n=56)

1)與CEI組相比，P<0.05。

組別PIEB組CEI組溫覺阻滯平面評分1 h 10.2±2.7 10.0±2.6 2 h 9.6±2.11)7.5±2.2 4 h 8.2±2.31)6.3±2.8 8 h 5.0±3.31)3.3±1.5 12 h 1.1±2.0 0.8±1.3

2.3 術后痛覺阻滯平面

PIEB組患者術后2、4、8 h，痛覺阻滯平面評分均高于CEI組(P<0.05)，見表3。

2.4 運動恢復情況

PIEB 組患者術后 1、2、4、8 h 的 Bromage 評分均低于CEI組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后Bromage評分比較 (分，±s，n=56)

表4 兩組患者術后Bromage評分比較 (分，±s，n=56)

1)與CEI組相比，P<0.05。

組別PIEB組CEI組Bromage評分1 h 2.9±0.51)3.0±0.0 2 h 2.3±1.01)2.8±0.4 4 h 1.0±1.11)1.4±0.7 8 h 0.1±0.31)0.3±0.4 12 h 0 0

表3 兩組患者術后痛覺阻滯平面評分比較 (分，±s，n=56)

表3 兩組患者術后痛覺阻滯平面評分比較 (分，±s，n=56)

1)與CEI組相比，P<0.05。

組別PIEB組CEI組痛覺阻滯平面評分1 h 8.5±2.9 8.0±2.6 2 h 7.4±1.91)6.0±3.0 4 h 5.6±2.61)4.6±2.4 8 h 3.6±2.81)2.5±0.5 12 h 0.7±1.7 0.3±0.4

3 討論

近年來，越來越多的麻醉醫師將PIEB技術應用于外科手術術后鎮痛。2018年Satomi等[5]在一項開腹婦科手術術后鎮痛的研究中采用了相同配伍的藥液對PIEB和CEI進行比較，證明在同為0.2%羅哌卡因的局麻藥條件下，PIEB 的鎮痛效果更滿意。本研究在該研究的基礎上，根據《中國麻醉學指南與專家共識(2017 版)》[6]中的《成人手術后疼痛管理專家共識》和《分娩鎮痛專家共識》重新確定藥物配伍。《成人手術后疼痛管理專家共識》 指出 0.3～0.6 μg/mL 舒芬太尼與 0.062 5%～0.125%羅哌卡因對外周神經阻滯能達到鎮痛作用而對運動功能影響輕，適合用于分娩鎮痛和需要功能鍛煉的下肢手術。本研究在保證兩組藥物總量相同前提下，PIEB 組藥物濃度是CEI 組的1/2倍、容量是CEI組的2倍，確保了同質化的基礎。

本研究發現PIEB 組患者術后2、4、8 h 的溫覺及痛覺阻滯平面評分均高于CEI 組(P<0.05)，說明PIEB 組局麻藥在硬膜外腔擴散較CEI 組更好，感覺阻滯平面更廣，達到比CEI 組更好的鎮痛效果。裴圣林等[7]研究指出高容量低濃度的給藥方式可能引起血壓下降。Higashi 等[8]通過比較PIEB 和CEI 在胸外科手術術后鎮痛效果，提出PIEB 可能導致低血壓的發生率增高。導致硬膜外術后鎮痛血流動力學改變的影響因素眾多，比如累及交感神經的范圍、患者交感神經和副交感神經之間的平衡關系、循環中局麻藥的藥物作用以及硬膜外阻滯后體循環容量的再分布等[9-12]。Hong等[13]研究發現胸段硬膜外鎮痛不僅阻滯內臟交感神經，還累及心交感神經，在外周血管張力下降的基礎上，出現心輸出量下降，更容易出現低血壓等不良反應。另外，研究采用的局麻藥濃度不同，對血流動力學的影響不同。Liu 等[14]通過對0.05%～0.2%羅哌卡因用于硬膜外鎮痛的研究發現，濃度越低，低血壓的發生率越低。本研究中，脈沖式鎮痛在溫度感覺平面、痛覺阻滯平面較恒速方式更廣，但因為使用在腰段硬膜外節段，低濃度的局麻藥對腹腔血管擴張效果有限，同時記錄所得感覺阻滯平面均控制在T4以下，對患者血壓、心率、呼吸等的波動影響較小，說明脈沖式硬膜外鎮痛在婦科開腹手術術后鎮痛的應用是安全的。

通過對兩組術后運動恢復情況的評估發現，PIEB 組術后 1、2、4、8 h 的 Bromage 評分均低于CEI(P<0.05)。說明硬膜外鎮痛脈沖式給藥方式可產生運動感覺分離阻滯的效果，有利于縮短患者臥床時間，加快下床活動恢復，減少腸麻痹的發生，有利于患者術后身體機能的恢復，進而可能減少住院天數及降低患者的住院費用。

本研究存在不足之處，高齡患者沒有納入，高齡患者的使用安全性也應該在進一步的研究中探索合適的方案。后續研究還將納入同為脈沖泵給藥方式下，高濃度低容量組跟低濃度高容量組的對比，以完善研究內容。

綜上所述，PIEB 技術可擴大婦科開放手術患者術后有效感覺阻滯平面進而提高術后鎮痛效果，減少對患者運動神經的阻滯，加快患者運動功能恢復，適合婦科開放手術術后鎮痛的臨床應用。