輸尿管鏡鈥激光碎石術與體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石的療效觀察

杜宏綱，孫占彪，裴建強

(甘肅省嘉峪關市酒鋼醫院泌尿外科,甘肅 嘉峪關 735100）

近年來，輸尿管結石在青壯年人群中高發，男性尤其顯著。輸尿管結石患者的臨床癥狀常表現為上腹部劇烈疼痛，腎區或輸尿管區絞痛，常伴有惡心、嘔吐不適，部分患者伴有血尿，嚴重影響了患者的生活質量[1]，嚴重者可損害患者腎功能[2,3]。目前的治療手段有藥物治療、手術治療等，對于藥物保守治療無效的患者，推薦選擇手術治療。傳統的開放性手術治療具有療效確切的優點，但缺點是手術創傷大、術后恢復慢等。近年來，隨著微創治療技術的發展，輸尿管鏡及腹腔鏡技術在泌尿外科領域也逐漸被推廣應用，可彌補開放性手術的不足，隨著腔鏡技術的不斷改進，具有了替代傳統手術的可能[4]；尤其是快速發展和完善的輸尿管鏡技術，使輸尿管鏡鈥激光碎石術越來越多的被應用于輸尿管結石的治療。筆者收集了326例輸尿管結石患者，分別給予體外沖擊波碎石術和輸尿管鏡鈥激光碎石術，對比分析兩者在臨床治療中的療效差異及安全性，結果顯示輸尿管鏡鈥激光碎石術療效理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集于2015年1月至2018年12月期間甘肅省嘉峪關市酒鋼醫院收治的326例輸尿管結石患者，隨機分為兩組，觀察組(163例)采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術，對照組（163例）用常規的體外沖擊波碎石術；觀察組中男108例，女55例，平均年齡（42.34±13.82）歲，平均病程（13.4±1.51）月，上段輸尿管結石92例，中、下段輸尿管結石71例；對照組中男107例，女 56 例，平均年齡（41.26±16.23）歲，平均病程（12.9±1.6）月，輸尿管結石部位：上段 90 例，中、下段共73例。納入患者中，輸尿管結石的發生部位、病程、年齡、性別等在兩組中均無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 入組患者臨床資料

1.2 手術儀器

威孚萊鈥激光治療機 （德國威孚萊公司）、Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡（R.WOLF公司）、液壓灌注泵（R.WOLF公司）、輸尿管泥鰍導絲或斑馬導絲（美國庫克公司）、Wolf鱷嘴式取石鉗（R.WOLF公司）、套石籃及庫克牌輸尿管結石封堵器（美國庫克公司）。

1.3 手術方法

觀察組：患者取截石位，在心電監護下行全身麻醉，手術區域消毒鋪巾，從尿道外口置入輸尿管硬鏡，從患側輸尿管口緩慢插入輸尿管泥鰍導絲（型號F4），應用液壓灌注泵擴張輸尿管口，在導絲引導下，往輸尿管中放入輸尿管硬鏡，動作需輕柔緩慢，并逐漸將輸尿管硬鏡推進到結石部位，仔細觀察結石是否移動、有無局部嵌頓以及結石大小等，從而明確手術是否能夠繼續進行 （使用封堵器防止結石飄入腎盂在上段結石），600μm的鈥激光光纖由輸尿管鏡工作通道置入，根據結石得質地調節鈥激光功率，將結石擊碎至2～3mm，直徑較大的結石（＜3mm）可通過使用套石籃或者取石鉗取出[5]，操作應當輕柔，盡量減少對輸尿管黏膜的損傷。結石直徑較大且伴有炎性息肉的病變，取出后應及時送檢進行病理檢查[6]。術后都留置雙J管，2～4周內依據排石情況拔除，術后預防尿路感染常規使用抗生素3～6d[7]。

對照組：術前應通過超聲檢查對結石大小及位置進行評估。依照結石病變的大小、性質、結石位置等進行能量參數設定，再進行裂解結石，使碎小結石隨同尿液排出。在治療中應盡可能使用低能量進行碎石治療來減少并發癥的發生。在排石過程中應避免出現“石街”現象發生，輸尿管中積聚過多碎石時可出現上述現象，應在排石過程中加以注意。

1.4 觀察指標

包括術中及術后指標。術中：碎石是否完全、術中出血量；術后：患者癥狀緩解程度、復查的影像學檢查結果、并發癥發生情況。

1.5 療效評價標準[8]

一般常規分為三級，顯效：術后復查影像學結果顯示結石完全消失，患者癥狀完全緩解；有效：影像學檢查表現為分散存在的結石或者結石較前變小，且位置下移，臨床癥狀緩解。無效：影像學檢查提示未見結石大小和位置發生過變化，或一期手術未成功需二期手術者，患者癥狀往往無緩解或者呈加重趨勢。

1.6 統計學分析

采用SPSS20.0軟件進行數據處理。定量資料采用兩樣本均數比較的t檢驗，定性資料采用Wilcoxon秩和檢驗和χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

1）觀察組手術碎石成功率為95.71%，對照組為69.33%，差異有統計學意義（Z=7.388，P＜0.001）。觀察組中上段輸尿管結石治療顯效率46.62%，對照組28.22%，差異有統計學意義（P＜0.000）；觀察組中下段輸尿管結石治療顯效率41.72%，對照組11.04%，差異有統計學意義（P＜0.000）；觀察組上段輸尿管結石治療有效率5.52%，對照組20.24%，差異有統計學意義（P＜0.000）；觀察組中下段輸尿管結石治療有效率1.84%，對照組9.82%，差異有統計學意義（P＜0.002）。見表2。

表2 兩組輸尿管結石手術碎石成功率比較[n(%)]

2）通過兩種術式進行輸尿管結石碎石后，觀察組患者出血量明顯少于對照組（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組輸尿管結石手術碎術后并發癥發生率比較

3）觀察組治療后發現肉眼血尿3例、腎絞痛1例、發熱1例，而對照組治療后發現肉眼血尿10例、腎絞痛2例、繼發感染3例。組間比較后發現，并發癥的發生率在觀察組低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組輸尿管結石手術碎術后并發癥發生率比較

3 討論

泌尿外科輸尿管結石是臨床多發疾病之一，據資料報道其原因是由于長時間排尿減少而導致草酸鹽等物質在腎小管沉積而逐漸形成結石。在早期，結石常位于腎臟內，但是隨著時間及體位的不斷變動，部分結石可逐漸下行至輸尿管，當局部發生嵌頓時，患者會突然出現下腹疼痛，伴腰背部疼痛、血尿等其他癥狀，且常表現為鏡下血尿，上述癥狀可在行體力勞動或者劇烈活動時誘發加重。由于輸尿管結構在解剖上的特殊性（具有三個生理性狹窄），因此結石在下移過程中易出現嵌頓而導致梗阻、感染等并發癥的發生，從而對患者造成損害泌尿功能。輸尿管結石在臨床上較常見，且具有多發性的特點。目前對于輸尿管結石的治療既是為了改善癥狀，同時可以保護患者的腎功能，并通過祛除病因，達到降低復發風險。泌尿外科微創技術的代表之一是輸尿管鏡技術，其具有排凈率高、創傷小等特點，臨床上治療輸尿管結石具有術后恢復所需時間短，效果顯著等優點。鈥激光碎石技術主要依靠高能脈沖式激光來裂解粉碎結石，對結石沖擊力小，高功率鈥激光同時具有止血、切割、氣化功能，對組織損傷小、穿透深度淺等優點[9]。與傳統的體外震波碎石術相比，鈥激光碎石技術可在術中止血且效果明顯，另外由于創傷較小，有利于患者術后恢復，且該治療所需時間較短，尤其在硬度較大的結石治療方面更具有優勢。陳楚紅等[10]研究發現，鈥激光碎石術治療輸尿管結石效果理想，是優選術式。

本研究中，觀察組輸尿管鏡鈥激光碎石術碎石成功率優于對照組的體外震波碎石成功率（95.71% vs 69.32%，P＜0.001）；觀察組上段和中、下段輸尿管結石患者顯效率均高于對照組 （P＜0.001）；但在上段和中、下段輸尿管結石的有效率中觀察組低于對照組（P＜0.001），原因可能與輸尿管狹窄、結石粉末化不徹底及支架管拔出時間等有關。并發癥方面，觀察組的術中平均出血量明顯低于對照組（P＜0.001），說明輸尿管鏡鈥激光碎石術術中創傷較小，與文獻資料研究結果一致。兩組術后并發癥發生率觀察組亦低于對照組（P＜0.05）。結果提示，采用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療上段和中下段輸尿管結石療效優于體外沖擊波碎石術，且術中出血量少，術后并發癥發生率較低。

綜上所述，目前治療輸尿管結石的手術方法較多，從安全性和有效性可以得出鈥激光碎石術是優選術式，手術成功率高于傳統體外沖擊波碎石術，并且該技術可降低術后并發癥發生率、有效的緩解癥狀，更有利于術后恢復，進而縮短術后恢復時間，具有臨床推廣應用價值。但在臨床應用過程中，應嚴格把握手術治療適應證，遵循個體化原則，尊重患者及家屬意愿，發揮鈥激光碎石術在輸尿管結石治療中的安全、微創優勢。