新冠肺炎疫情下的輔助生殖工作應對策略＊

溫曉曉，謝廣妹，丁仲軍，王 琰，王 莉，劉月英，倪亞莉

（甘肅省婦幼保健院 生殖醫學中心，甘肅 蘭州 730050）

根據中國人口協會?國家衛計委聯名發布的2017《中國不孕不育現狀調研報告》顯示，中國的不孕不育率從20年前的2.5%攀升到20%左右，生育力下降形勢嚴峻，不孕不育年輕化趨勢凸顯。有報道稱新冠病毒對男性睪丸有潛在損害，此言論一度引起社會恐慌，輔助生殖咨詢需求激增，在徹底解除新冠肺炎疫情前，輔助生殖接診工作中仍存在潛在院內感染風險。現就備孕青年、初診和復診的不孕不育患者的一系列問題展開討論，以期緩解身心壓力，減少經濟損失。

1 備孕青年的應對策略

現已證實，新冠肺炎病毒（COVID-19）利用一種密集的糖基化突刺(S)蛋白進入宿主細胞，并以類似于SARS-CoV的方式與人類血管緊張素轉換酶2(ACE2)受體高親和力結合。有研究發現[1]，睪丸中血管緊張素轉化酶II（ACE2）的蛋白和mRNA的表達幾乎是體內最高的，尤其是生精管和間質細胞中的細胞均顯示出高水平的ACE2表達。提示睪丸細胞是COVID-19的潛在靶點。眾所周知，HIV·HBV·腮腺炎等病毒可以進入睪丸細胞，引起病毒性睪丸炎。此外，在某些情況下，病毒引起的睪丸組織損傷可能導致男性不育和睪丸腫瘤[2]SARS-CoV就像COVID-19的“表親”，與 COVID-19共享ACE2受體?以往的研究[3]也探討了SARS患者睪丸可能受到的損傷以及SARS對精子的影響，研究表明，睪丸炎是SARS的并發癥，感染后精子發生可能受到影響?目前的臨床資料顯示，新型冠狀病毒感染肺炎患者中，很大一部分是青壯年，甚至是兒童，因此病毒引起的晚期并發癥之一可能就是睪丸損傷。然而，關于COVID-19感染患者生殖器官受累的證據尚不足。因此，臨床醫生應該注意可能發生的睪丸炎，尤其是青年男性患者的生殖功能進行隨訪、評價和適當干預。

對于有感染病史的男性，尤其是有生育需求的男性，應在康復3個月后進行精液質量和激素水平等生育力相關檢查來評估生育能力，以便及時發現問題盡早處理，必要時凍精儲備，疫情期間，也要注意糾正不良生活習慣，堅持合理膳食，適當健身，戒煙限酒，保持良好心態。

男性生育能力評估指標包括：精液量、精子濃度、精子總數、精子活動力、精子形態學分析。精液檢查可以選擇檢測的指標包括：精液感染檢測(基本指標包括精液白細胞過氧化物酶染色分析和精漿彈性蛋白酶檢測，必要時可以做精液病原體檢測)。精子核DNA碎片率(與胚胎停育和流產有關)[4]等。性激素檢查包括睪酮(雄激素)、雌二醇(雌激素)、卵泡刺激素、黃體生成素、泌乳素等。

女性生殖系統尤其是卵巢的ACE2表達遠遠不及睪丸，屬于低風險靶器官，遭受病毒攻擊的概率比男性小得多，但目前尚未見足夠證據支持。也有研究[5]發現ACE2在子宮中的表達較睪丸和精子細胞低，但與肺中的表達接近。因此，子宮也有被病毒感染的危險，備孕期感染新冠肺炎的婦女在疫情結束后有必要行超聲子宮內膜容受性評價[6]。

正常人子宮內膜ACE2表達具有周期性，分泌期強于增殖期，而多囊卵巢綜合征（PCOS）患者子宮內膜ACE2表達較正常人增強[7]，理論上講，PCOS患者感染COVID-19風險較常人大，不推薦疫情期間到醫院內就診，日常生活中須加強防控。

2 不孕不育患者就診的應對策略

COVID-19主要通過飛沫傳播，所以醫源性傳播和院內感染是個棘手問題，有臨床研究發現[8]，41.3%的病人為院內感染。為減少醫院暴露機會，保證患者健康，建議參考中華人民共和國衛生行業標準WS/T311.2009《醫院隔離技術規范》[9]設計針對生殖醫學中心新冠肺炎疫情防控的措施，大體應包括：

1）利用多種形象易懂的方式學習落實國家衛健委有關疫情防控的各項規章制度，提升全體醫護人員衛生防疫意識，加強防疫知識培訓和考核；

2）制定符合各工作崗位特點的院感控制流程，細化院感管理細則；

3）提升預檢分診處功能，對所有就診患者進行更為細致的預檢篩查；

4）加強對科室空氣、地面、物表、儀器的消毒，消毒物品置于指定方便取用處；按區域和診室分開管理使用使用消毒物品，強調醫護人員對患者以及對自我的防護；

5）通過網絡平臺（如微信公眾號）將新冠肺炎病毒防疫知識及時發布，杜絕麻痹大意思想，降低感染傳播，有條件者行演練宣傳手衛生操作步驟，引起就診者主觀重視[10]；

6）嚴格遵守“一醫一護一患一診室”的原則，對進入輔助生育技術 (Artificial Reproduction Technology,ART)周期的就診患者實施分段預約；

7）通過網絡平臺開展不孕癥就診預約?就診及疾病防治教育。

除此之外，疫情時期應細化就診流程，如下：

1）不孕不育門診患者。

（1）不孕不育初診患者暫緩就診；

（2）就診患者需佩戴口罩，在進入生殖中心前需要接受體溫檢測，并填寫《流行病學調查表》；

制患者進出中心人數（無特殊情況陪員無需伴行）；

（3）就診患者分時段就診，候診期間分散落座；

2）ART助孕患者。

（1）保持心情舒暢，調整生活習慣；

（2）未進ART周期患者、冷凍胚胎移植患者、冷凍胚胎續費患者暫緩就診；

（3）已經進周期開始降調節或促排卵治療，盡量按原定診療計劃復診，做好防護（流程如圖1所示）；

圖1 已進入ART治療周期患者就診流程

（4）如無法復診：冷凍周期患者，自行停藥；降調節周期的患者，如還沒有開始用促排卵用藥，可停藥觀察；已經開始使用促排卵藥物的患者盡量按原定時間復診。如不能院內就診，注意不要劇烈運動或同房，以免發生卵巢蒂扭轉等[11]特殊情況。

3 已完成助孕周期需驗孕、B超隨訪者

當地具備條件者，盡量就近就診 （流程如圖2所示），注意保存隨訪資料，保持電話通暢，接受生殖醫學中心專人隨訪。看胎期間若不便者，當地醫院行B超檢查后通過網上平臺咨詢或電話咨詢指導減藥，打電話前需準備：就診卡號或ID號、近期用藥記錄、必要時準備紙和筆。

圖2 已完成ART助孕周期需驗孕、B超隨訪者就診流程

4 小結

總之，疫情期間輔助生殖醫學工作應從公眾角度出發，與患者換位思考，準備充分的應對預案，倡導線上診療，細化院內流程，最大程度緩解患者身心壓力和經濟壓力，避免社會恐慌。