抗感染聯(lián)合痰熱清注射液治療肺癌患者放射性肺纖維化的療效及作用機(jī)制研究

馬新國，叢金鵬

1青島大學(xué)臨床學(xué)院，山東 青島266003

2青島大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 青島2660000

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤。2018 年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，肺癌新增病例高達(dá)200 萬，死亡人數(shù)達(dá)到170 萬左右，發(fā)病率和病死率均位于第1 位[1]。受無法耐受手術(shù)、晚期病變無法行手術(shù)切除等因素的影響，臨床約2/3 的患者需接受放射治療。近年來，雖然放療技術(shù)得到了較大的發(fā)展，但肺組織對放療毒性較為敏感，治療期間仍不可避免地會出現(xiàn)不同程度的放射性肺損傷。放射性肺損傷的早期表現(xiàn)為放射性肺炎，晚期表現(xiàn)為放射性肺纖維化（radiation-induced lung fibrosis，RILF），二者的時間界限不一，多為數(shù)周至6 個月不等[2]。RILF 為不可逆性肺損傷，臨床多采用糖皮質(zhì)激素、抗感染藥物等治療RILF，但效果并不理想。痰熱清注射液具有清熱、解毒、化痰的功效[3]，在慢阻肺、支原體肺炎等疾病的臨床治療中應(yīng)用較為廣泛。近年來，有研究指出，痰熱清注射液預(yù)防及治療放射性肺損傷有一定成效[4]，但具體作用機(jī)制尚不明確。本研究對痰熱清注射液治療肺癌患者RILF 的治療效果進(jìn)行分析，并探討其作用機(jī)制，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016 年11 月至2019 年11 月青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的66 例肺癌放療后伴隨RILF 的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理檢查確診為非小細(xì)胞肺癌；②患者均接受放療，且研究期間未接受任何其他治療；③RILF 的診斷參照美國放射治療腫瘤協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）提出的放射性損傷評價標(biāo)準(zhǔn)[5]；④TNM 分期為Ⅲ～Ⅳ期；⑤卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分﹥60 分；⑥預(yù)計生存期﹥3 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并急性、慢性感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎酆喜?yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙；④放療期間及放療后接受化療或有同一部位放療史；⑤過敏體質(zhì)；⑥存在精神疾患和意識障礙；⑦妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將66 例肺癌放療后伴隨RILF 患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組33 例。兩組患者的年齡、性別、化療史、KPS 評分、TNM 分期等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者及家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者經(jīng)放療后均出現(xiàn)RILF。對照組給予激素、抗感染等常規(guī)治療：常規(guī)給予化痰、平喘等治療，潑尼松片0.5 mg/（kg·d）口服，鞏固治療4 周后開始減量，改為0.25 mg/（kg·d）口服，共4 周；以后維持減量至0.125 mg/（kg·d）口服；給予抗感染治療，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果給予敏感抗生素治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予痰熱清注射液20 ml+0.9%氯化鈉注射液500 ml 靜脈滴注，每天1 次，均以21 天為1 個療程，共治療2 個療程。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參照《疾病臨床診斷和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]并結(jié)合臨床癥狀、胸部X 線片評估臨床療效。臨床治愈：臨床癥狀消失，胸部X 線片顯示片狀陰影或毛玻璃影消失，且穩(wěn)定1 個月以上；有效：臨床癥狀明顯改善，胸部X 線片顯示片狀陰影或毛玻璃影部分消失，或僅有少許纖維條索影；無效：臨床癥狀、胸部X 線片檢查結(jié)果顯示無明顯改善?？傆行?（臨床治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療結(jié)束后，觀察并比較兩組患者的臨床療效；②采用Vmax 229 型肺功能儀（美國森迪斯公司）評估患者治療前后的肺功能，記錄第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（forced expiratory volume in one second to forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）、肺一氧化碳彌散量（diffusion capacity of car-bon monoxide of lung，DLCO）；③治療前后均行空腹靜脈采血，肝素抗凝，檢測抗氧化因子水平，即分別采用硫代巴比妥酸（thiobarbituric acid，TBA）比色法檢測血清脂質(zhì)過氧化物（lipid peroxidation，LPO）水平，采用二硫代雙硝基苯甲酸（dithio-bisnitrobenzoic acid，DTNB）直接測量法檢測谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）水平，試劑盒分別購自上海滬震實業(yè)有限公司、泉州市睿信生物科技有公司；檢測炎癥因子[轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor beta 1，TGF-β1）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10]水平、血內(nèi)皮素1（endothelin-1，ET-1）水平和基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP9）水平，均采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

表1 兩組患者的基線特征

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組中，臨床治愈5 例，有效20 例，無效8例；觀察組中，臨床治愈2 例，有效15 例，無效16例。觀察組患者的治療有效率為75.76%（25/33），高于對照組患者的51.52%（17/33），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.190，P﹤0.05）。

2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的FEV1/FVC、DLCO 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；治療后，兩組患者的FEV1/FVC、DLCO 水平均較本組治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。治療后，觀察組患者的FEV1/FVC、DLCO 水平均明顯高于對照組，差 異 均 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（t=5.358、6.467，P ﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P<0.05；b與對照組治療后比較，P<0.01

指標(biāo)FEV1/FVC（%）DLCO（%）時間治療前治療后治療前治療后觀察組（n=33）48.06±3.51 61.43±4.97a b 40.71±3.02 52.08±3.79a b對照組（n=33）47.76±3.87 55.22±4.45a 41.12±2.97 46.15±3.66a

2.3 兩組患者LPO、GSH-Px 水平的比較

治療前，兩組患者的LPO、GSH-Px 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；治療后，兩組患者的LPO 水平均較本組治療前下降，GSH-Px 水平均較本組治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。治療后，觀察組患者的LPO 水平低于對照組，GSH-Px 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.375、8.001，P﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者治療前后LPO、GSH-Px 水平的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后LPO、GSH-Px 水平的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P<0.05；b與對照組治療后比較，P<0.01

指標(biāo)LPO（μmol/L）GSH-Px（U/ml）時間治療前治療后治療前治療后觀察組（n=33）6.75±1.44 4.58±1.20a b 22.06±3.64 38.05±4.02a b對照組（n=33）6.69±1.53 5.33±1.36a 23.15±3.79 30.21±3.94a

2.4 兩組患者炎性因子水平的比較

治療前，兩組患者的TGF-β1、IL-6、IL-10 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；治療后，兩組患者的TGF-β1、IL-6 水平均低于本組治療前，IL-10 水平均高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。。治療后，觀察組患者的TGF-β1、IL-6 水平均明顯低于對照組，IL-10 水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.309、9.577、4.938，P﹤0.01）。（表4）

表4 兩組患者治療前后炎性因子水平的比較（±s）

表4 兩組患者治療前后炎性因子水平的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P<0.05；b與對照組治療后比較，P<0.01

指標(biāo)TGF-β1（ng/ml）IL-6（ng/L）IL-10（ng/L）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=33）11.32±3.09 5.36±1.64a b 49.64±5.16 32.15±3.2a b 56.67±5.73 73.64±6.84a b對照組（n=33）10.98±2.87 7.22±1.86a 48.97±5.23 40.32±3.65a 57.25±5.88 64.71±6.19a

2.5 兩組患者治療前后ET-1、MMP9 水平的比較

治療前，兩組患者的ET-1、MMP9 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；治療后，兩組患者的ET-1 水平均低于本組治療前，MMP9 水平均高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。治療后，觀察組患者的ET-1 水平明顯低于對照組，MMP9 水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.892、8.671，P﹤0.01）。（表5）

表5 兩組患者治療前后ET-1、MMP9 水平的比較（±s）

表5 兩組患者治療前后ET-1、MMP9 水平的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P<0.05；b與對照組治療后比較，P<0.01

指標(biāo)ET-1（ng/L）MMP9（μg/L）時間治療前治療后治療前治療后觀察組（n=33）58.67±4.97 27.26±3.54a b 28.19±3.02 44.42±4.67a b對照組（n=33）59.11±5.03 39.45±4.12a 26.84±3.15 35.03±4.11a

3 討論

放療是臨床治療不能耐受手術(shù)、晚期肺癌患者的有效手段，一旦放療總劑量、劑量率超過肺組織生物效應(yīng)閾值，往往會導(dǎo)致放射性肺損傷的發(fā)生。有研究顯示，15%～20%的肺癌患者于接受放療的過程中發(fā)生RILF[7]。RILF 是導(dǎo)致肺癌患者死亡的重要原因。目前，臨床尚無RILF 的特效療法，多以激素治療為主，但長期用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多。

祖國醫(yī)學(xué)中認(rèn)為RILF 屬于“熱毒”的范疇，放射所致熱毒蘊結(jié)于肺臟，肺失宣降，毒熱灼陰，津枯肺燥，肺失濡養(yǎng)。本病主要由熱毒之邪所致，以清熱解毒為主要治法。痰熱清注射液主要由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹等構(gòu)成，其中，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，熊膽粉清熱平肝，山羊角鎮(zhèn)靜、解熱，金銀花、連翹清熱解毒；現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，痰熱清注射液具有抗病毒、抗炎、鎮(zhèn)咳、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫功能等作用[8]。本研究中，觀察組治療有效率高于對照組，肺功能改善情況優(yōu)于對照組（P﹤0.05），說明痰熱清注射液可提高肺癌放療后伴隨RILF 患者的臨床療效。

有研究指出，氧化應(yīng)激是放射性肺損傷的始動因素，且貫穿于放射性肺損傷的始終[9]。放療期間，細(xì)胞內(nèi)的一氧化氮合酶被激活，產(chǎn)生大量的一氧化氮，促使氮物質(zhì)生成，這也是射線致氧自由基損傷的重要原因；隨著放射劑量和放射頻率的增加，肺組織活性氧及自由基持續(xù)生成，可能造成細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能受到損傷，導(dǎo)致肺部發(fā)生病理性改變；放射過程中產(chǎn)生的氧自由基可通過激活機(jī)體產(chǎn)生炎性反應(yīng)，而炎性因子的增多使機(jī)體的內(nèi)源性活性氧物質(zhì)增加，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重肺損傷[10]。LPO、GSH-Px 是反映機(jī)體抗氧化能力的重要指標(biāo)，本研究中，觀察組患者治療后的LPO水平低于對照組，GSH-Px 水平高于對照組（P﹤0.05），說明痰熱清注射液可調(diào)節(jié)肺癌放療后伴隨RILF 患者機(jī)體的氧化/抗氧化失衡，分析原因可能與痰熱清注射液中黃芩、熊膽粉等具有抗氧化的作用有關(guān)。

目前，RILF 的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，已有的報道顯示，炎性反應(yīng)在RILF 的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要的參與作用[11]。TGF-β1 是公認(rèn)的纖維化形成與發(fā)展的重要細(xì)胞因子，與肺纖維化的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，其可通過活化巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)多種炎性因子釋放、促使細(xì)胞外基質(zhì)沉積、抑制基質(zhì)降解等途徑參與RILF 的形成[12]。安方玉等[13]開展的動物研究發(fā)現(xiàn)，肺纖維化大鼠組織中TGF-β1 的表達(dá)水平明顯上升。IL-6 是由B 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T 細(xì)胞等分泌的致炎因子，高水平的IL-6 可能參與促進(jìn)肺纖維化的過程。IL-10 是經(jīng)典的抗炎細(xì)胞因子，可通過抑制炎性反應(yīng)和炎癥細(xì)胞在肺組織中的浸潤程度，從而達(dá)到減輕肺損傷的目的[14]。本研究中，觀察組患者治療后的TGF-β1、IL-6 水平均明顯低于對照組，IL-10 水平明顯高于對照組（P﹤0.01），說明痰熱清注射液可抑制炎性細(xì)胞的浸潤，降低炎性因子水平；另外，機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)減輕也是機(jī)體炎性因子水平降低的重要原因。

ET-1 主要在上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞中分泌，可通過介導(dǎo)上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化誘導(dǎo)間質(zhì)細(xì)胞活化、增殖，調(diào)節(jié)肺內(nèi)炎性反應(yīng)，在肺纖維化的發(fā)生、發(fā)展過程中起到參與作用。既往研究指出，細(xì)胞外基質(zhì)合成與降解平衡失調(diào)是肺纖維化發(fā)生的重要機(jī)制之一[15]。MMP9 是基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）家族中分子量最大的酶，可破壞細(xì)胞外基質(zhì)中的Ⅲ、Ⅳ型膠原，損傷肺基底膜及結(jié)構(gòu)支架，導(dǎo)致RILF 發(fā)生。本研究中，觀察組患者治療后的ET-1 水平明顯低于對照組，MMP9 水平明顯高于對照組（P﹤0.01），提示痰熱清注射液可降低內(nèi)毒素水平，減少炎性細(xì)胞浸潤，不僅可改善血管內(nèi)皮的功能，還可減少對纖維細(xì)胞的刺激，從而達(dá)到抗纖維化的目的。

綜上所述，痰熱清注射液聯(lián)合抗感染治療可提高肺癌放療后伴隨RILF 患者的臨床療效，改善肺功能，其機(jī)制可能與痰熱清注射液具有提高機(jī)體的抗氧化能力、減輕炎性反應(yīng)及調(diào)節(jié)ET-1、MMP9水平的作用有關(guān)。