降低“起付線”仍在探索中

楊中旭

中國(guó)新聞周刊：在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，為何要設(shè)起付線這道門檻？

董朝暉：形象點(diǎn)說，這主要是為了防止裝病。你可以裝成小病去醫(yī)院，然后利用醫(yī)保開上一大堆藥。如果把起付線抬高，你裝病的成本也就抬高了。保險(xiǎn)公司都是這么做的。

中國(guó)新聞周刊：但是，像寧興欽這樣的老人、這樣的低保戶，哪怕是1300元的起付線，他也是付不起的。

董朝暉：我懷疑這位老人是否仔細(xì)研究過北京市的“一老一小”政策，或者說，社區(qū)相關(guān)人員是否將相關(guān)政策對(duì)老人解釋清楚了。

據(jù)我所知，在全國(guó)79個(gè)試點(diǎn)城市中，有些城市對(duì)低保人員給予了直接減免，有的減免了起付線金額的一半。

中國(guó)新聞周刊：我們還是無法理解，作為醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，難道就沒有一個(gè)比起付線更好的機(jī)制？比方說，通過醫(yī)生對(duì)裝病行為進(jìn)行甄別。

董朝暉:對(duì)大病好甄別，對(duì)小病就顯得任務(wù)繁重，所以設(shè)一道起付線。

中國(guó)新聞周刊：作為具有專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生，鑒別小病與裝病似乎不是難事。同時(shí)我們也注意到，北京市的政協(xié)委員們都在抱怨“一老一小”報(bào)銷手續(xù)繁瑣。直率地提個(gè)問題，這恐怕與社保部門的利益密切相關(guān)吧？

董朝暉：是這樣。

中國(guó)新聞周刊：請(qǐng)具體解釋。

董朝暉：普通商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)有著很大的差別，后者需要醫(yī)療專業(yè)知識(shí)作為基礎(chǔ)。如果沒有專業(yè)知識(shí)，對(duì)騙保行為無法發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保必將入不敷出。

和你說的一樣，對(duì)醫(yī)療騙保行為的監(jiān)控，只有醫(yī)生才有本領(lǐng)做到。但是，中國(guó)的醫(yī)保管理部門不在衛(wèi)生部，而是在勞動(dòng)和社會(huì)保障部。于是，勞動(dòng)和社會(huì)保障部門就需要大量雇傭退休醫(yī)生做“監(jiān)軍”，社保部門不會(huì)管也管不好，很辛苦。

在這樣的背景下，最簡(jiǎn)單的管理方式，就是劃一道線了事。現(xiàn)實(shí)也有這樣的要求：為了把這項(xiàng)權(quán)力留在社保部門。

至于報(bào)銷手續(xù)繁瑣，正是目前醫(yī)保結(jié)余率較高的主要原因之一。

中國(guó)新聞周刊：我們采訪的這位老人，還患有高血壓和糖尿病。這是兩種極其常見的疾病，但他卻不能為此得到醫(yī)保的任何照顧。那么，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)還稱得上是“基本”醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？

董朝暉：你又問到了問題的關(guān)鍵處。實(shí)際上，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保試點(diǎn)工作展開之前，衛(wèi)生部門就對(duì)此提出過異議。客觀地說，他們的意見是正確的。

中國(guó)新聞周刊：據(jù)我們了解，在2007年12月下旬召開的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)第二次部際聯(lián)席會(huì)上曾經(jīng)提出“門診統(tǒng)籌”的思路，從而對(duì)“大病統(tǒng)籌”進(jìn)行了完善。

董朝暉:我無法證實(shí)這一消息。但是，從學(xué)理來講，這顯然是一個(gè)解決問題的良方。

之前，地方上曾經(jīng)做過一些試驗(yàn)，采用“特種藥物制度”，就是將高血壓、糖尿病等常見病納入“統(tǒng)籌”范圍。但是，這里面仍然存在一個(gè)問題，比如高血壓標(biāo)準(zhǔn)的界定，高壓200肯定算是高血壓，但高血壓預(yù)期也要吃藥，它算不算？

最后，有人提出“門診統(tǒng)籌”，就是把所有小病都算在一起，也設(shè)一道起付線，比方說是1000元。在這之上的，政府按照比例予以報(bào)銷。

中國(guó)新聞周刊：這一思路，2008年是否會(huì)推廣開來？

董朝暉：目前的試點(diǎn)城市還只有79個(gè)，今年就推廣到全國(guó)肯定不可能。估計(jì)2008年還是先在地方推廣門診統(tǒng)籌吧。

消息面

● 醫(yī)改總體方案將獲通過；

● 新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面將達(dá)到100% 其中政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將翻番，從原來的40元增加到80元，中央財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從20元提高到40元；

● 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)城市覆蓋面擴(kuò)大到50% 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)工作在上一年度啟動(dòng)之時(shí)，全國(guó)試點(diǎn)城市為79個(gè)；

● 社區(qū)醫(yī)院改革繼續(xù)深化；

● 社區(qū)藥品流通體制加速變革；

● 社區(qū)衛(wèi)生體制建設(shè)提速 患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)減輕，看病難、看病貴將有所緩解。