某地區尿培養中大腸埃希菌的耐藥性分析

張曉晗

山東省菏澤市巨野縣人民醫院檢驗科，山東菏澤 274900

泌尿系統感染是臨床常見的感染性疾病，在醫院感染中泌尿系統感染僅次于呼吸道感染。尿細菌學定性、定量培養是診斷和治療泌尿系統感染的關鍵手段[1]。大腸埃希菌屬于條件致病菌，是醫院感染的常見病原菌，可引起全身多部位的感染，也是泌尿系統感染中最常見的病原菌之一。本研究對巨野地區醫院尿培養標本中分離的大腸埃希菌的耐藥情況進行統計分析，為臨床用藥提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集巨野縣人民醫院2018年6月至2019年6月尿液標本分離的大腸埃希菌。納入標準：(1)急性單純性膀胱炎[2]；(2)急性單純性腎盂腎炎[2]；(3)無癥狀菌尿，患者無任何尿路感染癥狀，尿常規正常或者白細胞輕度升高，尿培養細菌單一，數量>105cfu/mL[2]。(4)復雜性尿路感染。排除標準：明確診斷為腎小球腎炎、腎結核、慢性前列腺炎、腎囊腺瘤、腎結石等病例。

1.2儀器與試劑 藥敏紙片頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南購自英國Oxoid公司；血平板，麥康凱，MH平板購自濟南百博生物技術股份有限公司；VITEK 2 GN鑒定卡，VITEK 2 AST-GN13藥敏卡，VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定儀購自法國生物梅里埃公司。

1.3方法 尿液標本按操作規程處理：取患者清潔中段尿液標本，標本留取時嚴格無菌操作，標本留取及送檢過程均按照實驗室管理分析前質量要求操作[3]。剔除同一患者重復分離的菌株，以第一次培養結果為準，共分離120株大腸埃希菌。

藥物敏感性分析：頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦藥敏測定采用紙片擴散法，阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林、呋喃妥因、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑、環丙沙星、慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢替坦、妥布霉素、亞胺培南的藥敏測定均采用VITEK2 AST-GN13藥敏卡測定。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，根據2018年美國臨床和實驗室標準協會標準，對21種常用抗菌藥物抑菌圈直徑及最小抑菌濃度做出敏感、耐藥、中介的判斷。產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)檢測根據VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定系統鑒定的結果，雙紙片確認法進行復核。對亞胺培南耐藥的菌株判定為耐碳青霉烯類大腸埃希菌。

1.4統計學處理 采用WHONET5.6和SPSS19.0軟件進行數據分析，計數資料以例數和百分率表示，采用χ2檢驗對數據進行比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1大腸埃希菌分布結果 120株大腸埃希菌按科室分布，泌尿外科54株(45.0%)，腎內科20株(16.7%)，重癥監護室12株(10.0%)，骨科8株(6.7%)，其余科室散在分布26株(21.7%)；按年齡分布，≤50歲23株(19.2%)，>50歲97株(80.8%)；女75株(62.5%)，男45株(37.5%)。

2.2大腸埃希菌耐藥特點 120株大腸埃希菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、亞胺培南及呋喃妥因耐藥率較低，均<5%，對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復方磺胺甲噁唑、環丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松的耐藥率較高，均>50%，其中對氨芐西林的耐藥率為88.33%，在所有被測藥物中耐藥率最高。見表1。

表1 大腸埃希菌對常用抗菌藥物耐藥率、敏感率和中介率比較(%)

2.3產ESBLs和耐碳青霉烯類的大腸埃希菌檢出情況 120株大腸埃希菌中產ESBLs的菌株有74株(61.7%)，非產ESBLs的菌株43株(35.8%)。在所檢測的抗菌藥物中，除哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、頭孢替坦、阿米卡星、呋喃妥因耐藥率差異無統計學意義外(P>0.05)，其余藥物耐藥率差異均有統計學意義(P<0.05)。產ESBLs大腸埃希菌的耐藥率均高于非產ESBLs菌株，其中檢出3株耐碳青霉烯類的大腸埃希菌。見表2。

表2 產ESBLs和非產ESBLs大腸埃希菌耐藥率比較(%)

續表2 產ESBLs和非產ESBLs大腸埃希菌耐藥率比較(%)

3 討 論

本研究中，尿培養出的大腸埃希菌在泌尿外科分布最多，占全院的45.0%，主要原因是泌尿外科住院患者因侵襲性操作，人工導管的應用，增加了感染病原菌的機會[4]。泌尿外科手術多是內鏡手術，術中常需持續往泌尿系統腔內沖水維持視野清晰，從而導致泌尿系統腔內高壓，加上高齡患者增多，手術時間長，術中血管損傷等因素，增加了感染的概率[5]。120株大腸埃希菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、亞胺培南、呋喃妥因耐藥率較低，均<5%。產ESBLs大腸埃希菌的耐藥率高于非產ESBLs菌株。本院臨床標本分離出的產ESBLs的大腸埃希菌耐藥情況，氨芐西林100.00%、氨芐西林/舒巴坦70.27%、頭孢唑啉100.00%、頭孢呋辛100.00%、頭孢曲松100.00%、慶大霉素67.57%，環丙沙星77.03%、左氧氟沙星74.32%及復方磺胺甲噁唑64.86%，均有較高的耐藥性。對第一、二、三代頭孢菌素類及喹諾酮類有較高的耐藥性，這與眾多學者分析的結果一致[7-8]。一直以來，治療簡單或復雜的尿路感染的常用藥物是喹諾酮類[9]，然而革蘭陰性菌對這類藥物耐藥率越來越高，環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率超過74.00%，因此臨床經驗用頭孢菌素類及喹諾酮類藥物已不能有效地治療大腸埃希菌。另外，大腸埃希菌對呋喃妥因的耐藥率為4.17%，明顯低于其他大部分抗菌藥物，該藥物血清濃度低，尿中的濃度高，帶給大腸埃希菌的選擇性壓力比較小,提示該藥對大腸埃希菌引起的尿路感染有較好的作用[10]。

研究報道，我國臨床分離的大腸埃希菌產ESBLs主要為產 CTX-M酶，此酶對頭孢他啶較穩定[10]，故產ESBLs大腸埃希菌對頭孢他啶的耐藥率(36.49%)明顯低于同為第三代頭孢菌素的頭孢曲松(100.00%)，主要因為不同類型的ESBLs對不同的第三代頭孢菌素有著不同的活性。CTX-M基因由質粒介導，可以在不同地區、不同科室、不同菌株間傳播，對這些產ESBLs菌株，要加強醫院感染防控措施，防止其播散[10-12]。另外，碳青霉烯類抗菌藥物是目前治療產ESBLs大腸埃希菌感染最有效的藥物[9-10]。

本研究中發現3株耐碳青霉烯類的大腸埃希菌。碳青霉烯類抗菌藥物是臨床治療革蘭陰性菌感染最后的選擇，是抗菌譜最廣、抗菌活性最強的一類β-內酰胺類抗菌藥物[13]。但隨著其廣泛應用于臨床，細菌開始出現對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥。研究報道，腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的原因有碳青霉烯酶的產生，外排泵的高表達，外膜蛋白的缺失或數量的減少，以及AmpC酶持續高產和藥物作用靶位的改變[13]。其中，產碳青霉烯酶是革蘭陰性菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的重要機制，碳青霉烯酶是一類可水解亞胺培南或美羅培南的一種β-內酰胺酶，研究表明，碳青霉烯酶基因介導的質粒常常同時攜帶其他多種耐藥基因，這些基因可在細菌間垂直傳播，導致對其他抗菌藥物出現耐藥，甚至全部耐藥[14]。對耐碳青霉烯類大腸埃希菌的治療是臨床面臨的一大難題，替加環素對耐碳青霉烯類大腸埃希菌有優異的抗菌活性，其抗菌作用不受β-內酰胺酶的影響[15]。

醫院大腸埃希菌對亞胺培南的耐藥情況不容忽視，藥物選擇壓力雖暫時不成為耐藥性偏高的主要原因，但經驗用藥現象普遍，易感人群數量多，因此，抗菌藥物管理需要進一步加強。