磨玻璃樣肺結節患者凝血功能的變化及意義

吳沂蒙，蔣迎九

重慶醫科大學附屬第一醫院胸外科/心臟大血管外科，重慶 400042

惡性腫瘤是嚴重威脅人類健康的重大疾病，其致死的主要原因除了腫瘤的進展與轉移，還包括繼發的血栓并發癥。研究表明，進展期惡性腫瘤不僅有機體凝血與纖維蛋白溶解系統功能的改變，同時在腫瘤晚期凝血功能常處于高凝狀態，促進腫瘤的進展及轉移[1-2]。目前，對惡性腫瘤早期凝血功能的改變及其與腫瘤發生、發展關系的相關研究較少。肺癌是發病率和病死率排在第一的惡性腫瘤[3]。但因為影像學的進步，以磨玻璃樣肺結節(GGNs)為臨床表現的肺癌早期診斷取得了較大進展[4]。筆者對手術切除的GGNs患者術前的凝血功能及D-二聚體水平進行回顧性分析，旨在探討以GGNs為臨床表現的早期惡性腫瘤或良性病變的凝血功能變化及其意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1-12月在本院體檢中心行肺薄層CT掃描篩查的體檢者臨床資料。納入標準：(1)肺單個GGNs，且在本院行手術切除留存有完整病歷資料；(2)既往無腫瘤病史，術前檢查未發現遠處轉移證據；(3)無高血壓、糖尿病、出血性疾病病史；(4)無心、肝、腎等器質性疾病。排除標準：近一周內服用影響血小板及凝血功能藥物。共納入病例79例，男32例，女47例；30～<40歲3例，40～<50歲13例，50～<60歲22例，60～<70歲31例，70～79歲10例，平均年齡(58.9±9.87)歲；其中良性結節病變均為炎癥性病灶16例(GGNs良性組)，惡性腫瘤病變63例(GGNs惡性組)包括TNM分期中Tis期患者12例，Ⅰ期患者51例；術后病理結果顯示浸潤性腺癌40例(浸潤性腺癌組)，微浸潤性腺癌8例(微浸潤性腺癌組)，原位腺癌12例(原位腺癌組)，鱗癌2例，肺泡癌1例。選取同期在本院體檢中心的體檢健康者84例(健康對照組)。納入標準：(1)肺野清晰無結節；(2)無胸部手術史；(3)無腫瘤病史。排除標準：近一周內服用影響血小板及凝血功能藥物。其中男28例，女56例；年齡30～79歲，平均(55.01±11.85)歲。兩組年齡與性別構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 通過本院病案科病歷管理系統，獲取GGNs患者術前檢查、手術記錄及術后病理檢查結果。通過本院體檢中心數據管理系統獲取影像學圖像、影像學報告、凝血象及血常規等數據。

1.2.2凝血功能檢測項目 收集GGNs惡性組和良性組術前肺癌相關腫瘤標志物水平及各組凝血功能項目指標：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)、血小板、纖維蛋白(原)降解產物(FDP)及D-二聚體。應用Sysmex CA-1500全自動血凝儀及Sysmex公司原裝試劑，用單克隆抗體免疫比濁法測定FDP、D-二聚體水平；凝固法測定PT、TT、APTT，纖維蛋白原法測定Fib水平；流式細胞儀檢測血小板水平。

1.2.3標本采集 清晨抽取受試者空腹靜脈血2 mL，枸櫞酸鈉抗凝后，3 000 r/min離心10 min，取上清液。血常規和凝血象均在4 h內完成。

2 結 果

2.1GGNs惡性組、GGNs良性組和健康對照組相關指標比較 與健康對照組比較，GGNs惡性組和GGNs良性組的PT、APTT延長，TT縮短，Fib水平升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；D-二聚體及FDP水平亦有相對升高的趨勢，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 GGNs惡性組、GGNs良性組和健康對照組相關指標比較

2.2GGNs惡性組與GGNs良性組相關指標比較 GGNs惡性組與GGNs良性組年齡、性別、吸煙、血紅蛋白、血小板、PT、APTT、TT、Fib、D-二聚體、FDP及肺癌相關腫瘤標志物水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

2.3原位腺癌組、微浸潤性腺癌組和浸潤性腺癌組相關指標比較 結果發現，原位腺癌組與微浸潤腺癌組D-二聚體水平比較，差異有統計學意義，考慮為樣本量太小引起，參考價值不大，其余各項指標組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 GGNs惡性組與GGNs良性組相關指標比較

表3 原位腺癌組、微浸潤性腺癌組和浸潤性腺癌組相關指標比較

3 討 論

正常機體的凝血功能依賴于凝血-抗凝-纖維蛋白溶解系統之間不斷變化調整而保持動態平衡，血小板、凝血因子、抗凝物質的增減或纖維蛋白溶解系統活性的單方面強弱變化均可破壞此平衡[5]，從而造成局部或全身的凝血功能障礙。研究表明，50%的腫瘤患者存在凝血功能的異常，轉移性病變中凝血功能異常的概率高達90%[6]。惡性腫瘤導致機體凝血功能異常的機制可能包括：產生組織因子并釋放，啟動外源性凝血途徑；促使內皮細胞剝離或剝脫，暴露細胞內膠原，啟動內源性凝血途徑；促進血小板活化，使更多巨噬細胞反應性增強，轉而促進血小板生成；釋放二磷酸腺苷等，促進血小板活化劑的釋放；直接產生和釋放腫瘤組織纖維蛋白溶解酶原激活物，使水平增高；抑制肝臟合成抗凝血酶Ⅲ和蛋白C，同時增加消耗[7-9]。可見腫瘤細胞可以作為促凝刺激因素，既可能通過促進組織因子在血液中直接暴露從而啟動外源性凝血途徑，也可能同時損傷血管內皮細胞啟動內源性凝血途徑，還能夠促進血小板的生成，從而促進凝血。本研究結果顯示，以GGNs為腫瘤早期表現的患者，亦存在反映凝血功能被激活的指標，TT有明顯縮短的現象，提示肺癌的早期可能即存在上述促凝機制的參與[10]。肺癌還可通過抑制肝細胞合成導致蛋白C系統及抗纖維蛋白溶解系統能力降低，使抗凝系統減弱。腫瘤細胞可以激活機體的纖維蛋白溶解系統，刺激巨噬細胞提高纖維蛋白溶解系統功能，從而發揮抗凝作用，同時刺激生成的血管內皮細胞，在生理條件下也會表現出抗凝及抗血栓生成的特性。本研究結果亦顯示存在反映抗凝指標的PT、APTT明顯延長的現象。根據GGNs患者既存在TT縮短，又存在PT、APTT延長的現象，筆者可以推測，在腫瘤發生、發展的早期，其對凝血功能的影響還停留在既有抗凝作用，又有促凝效果的雙向均活躍，但平衡并未打破的紊亂階段。此時凝血功能的紊亂在不同的組織局部是造成促凝還是抗凝，仍然取決于這種雙向性變化何者占優，從而打破相對平衡。由于這種一定程度上的影響與破壞已經發生，可以想象在之后的發生、發展過程中對凝血系統的影響及破壞會進一步加重。

凝血系統功能的紊亂，會極大地促進腫瘤的進展和轉移。機體凝血功能發生異常時，組織因子的上調可提供腫瘤微環境的促凝特性，促進腫瘤的進展、血管生成和轉移。組織因子的過表達是腫瘤相關血栓形成的一個重要因素，并促進原發腫瘤的生長，而以肺癌為例的腫瘤轉移的早期階段，癌栓的形成對于腫瘤細胞在轉移部位停留、生存、生長是必要的。而內、外源性凝血途徑可通過信號轉導，促使相關因子表達增加，促進腫瘤的生長、浸潤、轉移，同時還可促使內皮細胞在新的腫瘤纖維蛋白基質中增殖，從而促進腫瘤新生血管的生長[11-12]。而纖維蛋白溶解系統激活不僅可以增加細胞外基質降解和局部蛋白水解促進腫瘤侵襲，甚至能使腫瘤的惡性表型轉化升級。血小板的聚集與巨噬細胞的募集也是腫瘤轉移成功的關鍵因素。Fib是凝血系統中水平最高的凝血因子，是反映機體高凝狀態的特異性指標，既參與凝血，還促進紅細胞和血小板聚集。Fib升高可促使血液處于高黏、高凝狀態，易形成血栓[13]。Fib分解形成的纖維蛋白可以為腫瘤細胞浸潤和轉移提供支架，為促進腫瘤進展創造條件[14]。可見凝血功能紊亂的多個環節對腫瘤的發生、發展都有重要的促進作用。本研究中亦發現GGNs良性組和惡性組的Fib水平較健康對照組明顯升高(P<0.05)，提示無論是早期腫瘤，還是局限性慢性炎癥，機體被激活處于高凝狀態，可能是一種恒態，只是同時有抗凝激發所致的PT、APTT延長，使凝血與抗凝在均被激發后的高水平狀態下達到了一種平衡。所以此結果看似矛盾，其實正是GGNs患者的凝血-抗凝-纖維蛋白溶解系統紊亂的表現。

有關腫瘤患者血漿的PT、APTT、TT情況，研究結果不盡相同，其原因是否與病例的納入標準、排除標準、樣本量大小、檢測精準度等因素的差異有關尚不可知。但本研究中GGNs良性組和惡性組，PT、APTT較健康對照組明顯延長，TT明顯縮短。同時，本研究對GGNs患者各個層面分組的觀察比較，未見D-二聚體與FDP水平的明顯變化，且在GGNs良惡性的分組比較中，以及GGNs不同病理類型下均未見明顯凝血指標的變化。這提示，以磨玻璃病變為表現的早期肺癌，其內、外源性凝血因子及纖維蛋白導致的影響，與慢性炎癥對凝血功能的影響，其刺激的效果，可能處于相同的水平，早期腫瘤對凝血功能的影響，與范圍局限性的慢性炎癥是類似或接近同等水平的。但結論仍存在爭議，需開展多中心、大樣本的研究進一步證實。由于此次研究收集數據范圍有限及GGNs本身特點，無晚期腫瘤病例，缺乏多發GGNs病例，并且未區分純磨玻璃樣結節及混雜磨玻璃樣結節差異，故未做相應比較。

本研究結果顯示，早期肺癌即使在看似非常局限的GGNs時期，即已存在明顯的以凝血-抗凝-纖維蛋白溶解系統紊亂為表現的全身性的變化，凝血功能的變化可能已參與了早期肺癌的進展及轉移。但早期GGNs中，病灶的良惡性質及不同病理類型比較中凝血功能差異不明顯。故在GGNs時期對患者定期進行凝血纖維蛋白溶解功能檢查，對病灶的定性判斷及預后評估并無明確的指導意義。