肺癌的外科治療進展

姚元熙 覃洪斌

【摘要】肺癌是世界高發的惡性腫瘤，分為小細胞肺癌（SCLC）和非小細胞肺癌（NSCLC），其中NSC占絕大多數。與SCLC相比，早期NSCLC的惡化程度較低，淋巴結及癌細胞常未發生擴散和轉移，手術是臨床治療的主要方式，有傳統開胸手術和微創手術。以電視輔助胸腔鏡（VATS）為代表的微創外科技術在肺癌治療中的應用越來越普遍。本文就肺癌的外科治療做一綜述。

【關鍵詞】 肺癌;肺切除;胸腔鏡;綜述

【中圖分類號】R734.2 ? 【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-223-02

世界癌癥報告（GLOBOCAN）數據顯示，肺癌屬于全球范圍內的常見惡性腫瘤，也是居癌癥死亡原因首位[1]。由于人口老齡化的加劇，工業化、城市化進程的加快，環境不斷惡化，以及吸煙人數增多等，近年來，我國肺癌發病率及死亡率逐年上升。隨著人們對腫瘤的認識加深及肺癌篩查逐漸普及，早期肺癌檢出率明顯提高。而手術依然是當前早肺癌的主要治療途徑，也是唯一可能臨床治愈的方法。

1 肺癌的分期、分類與治療

肺癌的分期對診療方案的制定及預后的判斷具有重要意義。目前，肺癌的分期大多采用2009年國際抗癌聯盟（UICC）新的肺癌TNM分期標準 （第七版）將肺癌分成0～Ⅳ期，初發病期為0期，發生轉移的肺癌為Ⅳ期，肺癌分期的增加也提高其嚴重程度。臨床上的肺癌主要分分為SCLC和NSCLC，非NSCLC分為：腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌，占肺癌總數的80%～85%。肺癌的治療多根據患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學類型和分子分型、侵及范圍和發展趨向，而采取多學科綜合治療與個體化治療相結合的模式，合理地應用手術、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等方案。由于SCLC常在早期階段就常發生遠處轉移，治療上大多數采用化療和放療結合的綜合治療。而Ⅰa期、Ⅱb期、Ⅱa期以及部分Ⅲa期的NSCLC患者一般首選外科手術治療，對其他的肺癌分期患者，通常采用放化療等其他治療方式。臨床上如無特別說明，肺癌通常代指NSCLC。

2 肺癌的外科治療方式

肺癌外科治療的通過根治性切除腫瘤及區域淋巴結，常可以獲得最佳的生存率及根治率，手術方式從切口創傷的大小又可以分為 ：常規開胸手術（TOS），小切口開胸手術和電視輔助胸腔鏡手術（VATS）等。從肺組織切除的范圍常有：肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除、全肺切除及袖式切除。此外通過系統性的淋巴結清掃，也有助于對疾病進行確切的病理分期，從而制定后續治療及預后判斷。

2.1 常規開胸肺癌手術

TOS肺癌手術，通常采用后外側切口，長度約25cm，術中解剖式切除肺葉組織及系統性淋巴結清掃，術畢經第7肋腋中后線之間置胸腔閉式引流管。該切口暴露廣泛，上至胸頂部、下至膈面的胸腔全貌，手術視野清晰，可從各角度探查肺門，操作不受限，必要時可擴大手術范圍，中轉手術類型，便于廣泛徹底清掃淋巴結，分離粘連，迅速控制出血，修補損傷，幾乎適用于所有肺葉切除術。后外側切口在經歷了長時間的發展，已成為肺葉切除術的標準切口，至今仍廣泛應用于臨床。但該切口長，離斷胸壁肌肉多，創傷大，出血多，關胸時間長，易感染、并發癥多，愈合慢，影響美觀等。隨著技術理念的發展，相關學者在傳統切口的基礎上進行改進，以腋下小開口入路肺癌手術能明顯減小手術切口，對患者機體的損傷小，并發癥明顯降低，術后恢復更快。

2.2 VATS下肺癌手術

2.2.1 VATS肺癌手術切口的變遷

VATS肺癌手術切口選擇視病變部位的不同而不同定位，通常以三孔為主。觀察孔常在腋中線第7或8肋間，長度約1.5cm，置入電視胸腔鏡，探查胸腔內部情況。在腋前線與鎖骨中線之間的第3-5肋之間選擇切口長度約為3-4cm作主操作孔。在腋后線和肩胛下線之間于觀察孔相同肋間作輔助操作孔，長約 1.5cm。普遍臨床研究認為，VATS肺葉切除術與TOS肺葉切除術在肺癌的外科治療效果相當，且VATS在術中出血、術后引流、疼痛、康復等方面優于TOS，并且對免疫功能及心肺功能的影響小。隨著微創技術的發展，VATS肺癌手術也從VATS下輔助小切口手術向三孔、單操作孔、單孔胸腔鏡的變遷，并且取得更優的臨床療效。王從和等[2]對VATS下輔助小切口手術、多操作孔及單操作孔VATS治療NSCLC的研究顯示：3種術式的近期預后無差異，術后總并發癥發生率隨切口大小及數量的減小而減少，但單操作孔在手術創傷、創傷應激、并發癥以及肺功能保護方面更有明顯優勢，對于年老體衰或免疫力低下者更為適用。優化圍術期處理方式的單孔胸腔鏡技術更符合加速康復外科（ERAS）的理念，降低了術后機體創傷應激反應。

2.2.2 VATS肺癌切除方式的變遷

VATS在肺癌的診斷和治療中常用于肺活檢、亞肺葉切除、肺葉切除、全肺切除以及支氣管成形手術。在肺癌的診斷中，通常需要切除的組織最小，微創技術難度也最小，并發癥少，優勢也明顯。1992年Lewis等[3]率先在國際上報道了VATS 肺葉切除術，此后的10余年間，涌現出大批關于VATS肺葉切除術的研究，直至2005年左右，VATS肺葉切除+淋巴結清掃術才廣泛開展起來，2006年McKenna教授[4]發表了其1100例VATS肺葉切除術的研究，文章就圍手術期死亡率、并發癥發生率、住院時間作了分析，明確 VATS是一種安全的術式。同年，美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）首次將VATS作為肺癌治療的標準術式之一寫入臨床指南。發展至今，普遍認為，VATS肺葉切除術具有損傷小，手術視野佳，并發癥少，對生理影響小，恢復快，術后早期效果甚至優于傳統開胸手術。王少東等[5]研究示：VATS在全肺切除治療NSCLC，仍然有優勢，且與TOS同樣的安全徹底性，總生存率相當。

VATS的微創性使一些原本基本情況差，無法耐受傳統手術的患者也能接受手術治療。亞肺葉切除術包括肺楔形切除術和解剖性肺段切除術，最初僅作為早期肺癌的備選手術方式，僅用于無法耐受肺葉切除的心肺功能低下患者，適用于臨床分期1a期、腫瘤直徑≤2cm的周圍型NSCLC。Moon等[6]對比分析了14年間進行的多例肺段切除術治療NSCLC患者，腫瘤大小均≤2 cm，其5年生存率無顯著差異。而對于>2cm腫塊，Cao等[7]從多例NSCLC術后患者預后分析得出，對于2.1cm-3.0cm大小的腫瘤，肺葉切除術患者5年生存率比肺段切除術和楔形切除術更大。近年來圍繞Ⅰ期NSCLC患者行亞肺葉切除與肺葉切除術的研究愈發完善。有究表明肺段切除在保留肺功能方面有明顯優勢，且術后遠期生存率相近。但亞肺葉切除術能夠減少肺功能損失，提高手術安全性，減少圍手術期并發癥[8]。當然也有不同研究結論，Deng等[9]回顧性分析顯示，肺段患者術后肺功能無顯著差異。當然這可能是因為實際對比時樣本含量較小可能導致統計結果無顯著差異，或者是因為肺葉切除術后肺組織代償性增長的原因。

2.2.3 VATS下肺癌手術的不同縫切方式

隨著內鏡機械縫合裝置的發展，機械切割閉合技術也一并取代了傳統的手工縫合廣泛的應用于VATS中。有研究認為[10]：采用直線切割縫合器對肺葉進行處理，術中出血少、生命體征穩定，效果好，術后恢復佳。另一項對58例行全胸腔鏡肺段切除患者的資料研究中發現[11]：應用切割縫合器機械切割與應用電刀電凝切割在術中出血、術后胸腔引流量、拔管時間、住院時間方面均無明顯差異，都可以達到滿意的效果，但機械切割組明顯縮短手術時間。證實了使用機械縫合裝置的機械切割閉合技術是安全可行，且操作更為簡便。

2.2.4 ?VATS肺癌手術的淋巴結清掃

淋巴結清除對于肺癌的準確臨床分期、指導后續治療以及預后判斷十分重要。Krantz等[12]研究表表明，肺段切除術治療NSCLC，切除的淋巴結數目超過14枚者，其預后比少于14枚的患者更好。淋巴結清掃是否能徹底進行也是VATS肺葉切除中備受爭議的問題。研究認為VATS肺葉切除是符合腫瘤學治療標準的[13]。徐向南等[25]研究結果：VATS肺癌手術組術后3年生存率與TOS組相當，但TOS組出現較高的復發轉移率，這與腔鏡的放大作用，更加清晰、無死角的視野，能更多清除淋巴結相關。也有學者認為VATS肺葉切除治療肺癌雖然對生存率無影響，但仍會增加淋巴結陽性患者的局部復發風險，原因可能與VATS下淋巴結清掃不如開胸直視操作下更加確切有關，所以術前已有N2淋巴結腫大的患者手術應慎重選擇[14]。

2.2.5 ?機器人輔助胸腔鏡下（RATS）肺癌手術

隨達芬奇機器人手術系統誕生，RATS在胸外科領域得到更多應用。在手術操作上，它不僅具備了胸腔鏡的諸多優點，還具備了突破人手局限的可轉腕360°器械，在狹窄解剖區域中的操作具有比人手更加靈活、方便、安全的優勢等，甚至縮短學習曲線，對缺乏VATS經驗的人也能夠通過機器人輔助下完成肺葉切除術。國內外學者研究認為，在嚴格遵循胸腔鏡肺部手術適應證為前提下，對Ⅰ期周圍型肺癌運用達芬奇機器人手術系統行肺葉切除術是安全可行的[15]。達芬奇機器人由于其機械臂較胸腔鏡小且靈活，在清掃病灶周圍淋巴結方面有著獨到的優勢，術中對病灶的清除和淋巴清掃更加徹底和精確，這在某種方面上也會造成手術時間的延長。盡管延長了手術時間，這并不會影響術后患者的恢復和質量[16]。

2.2.6 VATS在局部晚期肺癌中的應用

目前大部分的研究均是針對胸腔鏡在早期NSCLC的應用，而對于適合腫瘤浸及支氣管開口的肺支氣管袖狀切除術較少涉及。隨著VATS技術理念的升級，不少學者對可切除的局部晚期肺癌患者也實施了胸腔鏡手術。在胸腔鏡輔助小切口的方式下完成肺支氣管袖狀切除也已常見，并且取得不錯效果[17]。甚至，在全胸腔鏡下施行袖狀肺支氣管切除術也有了少許報道。由于手術的難度和風險，VATS袖式肺葉切除的報道尚少，但已有的文獻也證明了其可行性。

3 回顧與展望

任何術式開展初期均較困難，回顧胸腔鏡技術開展之初，爭議、懷疑不少。但隨著開展數的增加，目前發展非常迅速，VATS手術開展比例逐年上升。如今在一些中心， VATS手術占了90%以上的肺部手術。整合包括麻醉、手術、設備等資源，為患者提供更系統的、個性化的微創胸外科手術，逐步取代傳統開胸肺癌根治術，符合人文關懷的目的，進一步實現微創的精準醫學目標。

外以胸腔鏡為主要輔助工具， 內以精準切除為主要術式的微創胸外科手術時代已到來。VATS技術在不斷發展， 可完成更復雜手術操作的機器人也呼之欲出。將會有更多新的微創手術方式應用于肺癌的治療。

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