拇外翻畸形手術治療新進展

藍耿亮

【摘要】拇外翻是指拇趾與第一跖趾關節外斜超過15°，是足踝外科臨床上最常見的前足畸形。拇趾外翻角度（hallux valgus angle，HVA）超過 15°，就診斷為拇外翻畸形。拇外翻大多對稱性，單側少見，外翻畸形的形成因素有先天性因素和后天性因素兩種，先天性因素患者大多有家族遺傳史。后天性因素是穿戴不合腳的鞋和部分前足拇趾外傷等。拇外翻有疼痛癥狀，功能障礙，畸形嚴重，均需要手術治療。近年來，足踝外科發展迅速，各種微創手術治療拇外翻不斷出現，達到創傷小、手術時間少、恢復較快等效果。

【關鍵詞】拇外翻畸形 ;前足;手術

【中圖分類號】R61 ? 【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-217-02

【 abstract 】 bunion refers to the great toe and the first metatarsophalangeal joint external oblique more than 15°， is the most common foot deformity in foot and ankle surgery clinic. Hallux valgus Angle （HVA） over 15° is diagnosed as a bunion deformity. Hallux valgus is mostly symmetrical， and unilateral hallux valgus is rare. The formation factors of hallux valgus deformity are congenital factors and acquired factors. Most patients with congenital factors have family genetic history. Acquired factors are wearing ill-fitting shoes and part of the forefoot bunion injury. Bunions have painful symptoms， dysfunction， severe deformity， all require surgical treatment. In recent years， the development of foot and ankle surgery is rapid， and a variety of minimally invasive surgery for bunion keeps appearing， achieving the effects of less trauma， less operation time and faster recovery.

【 key words 】 bunion deformity; Front feet; surgery

拇外翻畸形表現為拇趾向足外側偏斜，跖趾關節隆起，隆起處皮膚發紅、腫痛，形成拇囊炎，有時伴其他足趾受擠壓疼痛，足底及其他足趾胼胝，第二、三足趾垂狀畸形，嚴重可有第二足趾騎跨畸形。輕度拇外翻畸形患者可先保守治療，包括穿寬松鞋，分趾墊，穿矯正鞋等方法，中重度畸形的患者，可行手術矯正治療。治療拇外翻的手術方法很多[1]，如何選擇安全、有效、微創的手術方式進行治療是個重要的問題。伴隨著足踝外科的發展，各種新的觀點和手術方法不斷出現，各種微創手術已經達到損傷小、手術時間短、愈合較快等效果。

1 ?手術方式

1.1 軟組織手術：目前常用的軟組織術式有 McBride 術，Du Vries-Mann 術，Silver 術三種[2]。McBride 術應用最多，重點關注于跖趾關節的韌帶均衡，對第一跖骨沒有改變。拇外翻畸形患者第一跖趾關節外側關節囊及拇收肌緊張，關節內側韌帶相對寬松。先作內側切口將骨贅切除，再作外背側切口切斷外側的拇收肌及外側關節囊，折疊或移位縫合收緊內側關節囊，牽拉拇趾將第一跖趾關節復位，達到矯正拇趾外翻目的。由于軟組織手術沒有改變第一跖骨位置，第 1 、2 跖骨間夾角（ IMA 角）沒有變化，僅僅部分矯正拇趾外翻角（HVA），術后拇外翻復發率較高。因此臨床上一般行軟組織手術與骨性手術相結合方式矯正拇外翻畸形。

1.2骨性手術：骨性手術常用的術式有跖骨截骨術和趾骨截骨術，跖骨骨性手術主要通過第一跖骨遠端、跖骨干、跖骨近端截骨移位固定矯正第1、2 跖骨間角（ IMA 角）。趾骨骨性手術主要是第一趾骨近節近端截骨固定輔助矯正拇趾外翻角（HVA）。跖骨遠端截骨主要手術矯正輕、中度畸形，跖骨干截骨主要手術矯正中重度畸形，近端截骨主要手術矯正重度畸形，但也不是絕對如此分類。跖骨截骨分遠端截骨、跖骨干截骨、近端截骨骨常見術式分別是Chevron 截骨術、Scarf 截骨術和Ludloff 截骨術、近端Chevron 截骨術和Wdege 截骨術等。趾骨截骨主要代表式Akin 截骨術。臨床上采用何種術式手術治療拇外翻主要是根據畸形的嚴重程度、畸形的類型及術者經驗等。

1.2.1 Akin 截骨術 Akin截骨是1925年首先報導，開始用于近節趾骨外翻畸形矯正手術，手術中將近節趾骨近端契形截骨后將近節遠端向內側移位后螺釘或克氏針固定，矯正部分拇趾外翻角 。由于糾正跖骨遠端角（DASA） 異常增大 （ >8°），Akin 截骨無法糾正跖骨內翻，較少單獨使用，更多與其他拇外翻手術聯合使用[3] 。

1.2.2Chevron 截骨術 ? 1983年Austin首先提出，經過多年臨床實踐，“V”形截骨最穩定，矯正效果確切，應用遠端 Chevron 截骨術手術治療中度拇外翻畸形，應用近端 Chevron 截骨術手術治療重度拇外翻畸形。洪茂、陳兆軍等[4]研究認為遠端 Chevron 截骨術和Scarf 截骨術是目前臨床上應用最廣泛的術式，兩者分列第一、二位，且超過所有拇外翻患者總和的一半。術中于第一跖骨頭遠端內側面“V”型截骨，頂點在截骨面中心，距離跖骨頭關節面約 1.0cm-1.5cm ，從頂點向近端上、下各作一截骨線，上下線形成的角度約 60°，向上截骨線稍短，向下截骨線略長，最好有專用截骨器截骨。將跖骨頭向外側推移3.0-5.0mm后用2枚交叉克氏針或小“T“型鋼板或1-2枚Herbert釘進行固定。Chevron 截骨術是較為穩定的術式，現經過多次改良可通過單切口完成此術式[5] 。近端 Chevron 截骨術手術切口略大，截骨及固定方法與遠端截骨相同，但近端截骨矯正力較大，可以通過大幅縮小第1、2跖骨間角，因而可以矯正重度拇外翻畸形。目前輕、中度拇外翻畸形用遠端Chevron 截骨矯正已經沒有爭議。最近研究表明遠端Chevron 截骨術可有效地矯正中、重度拇外翻畸形[6-8] 。近年國內學者提出遠端改良式Chevron 截骨術也可用于重度拇外翻畸形[9]，證實了遠端Chevron 截骨術也可手術矯正中、重度拇外翻畸形。

1.2.3 Scarf 截骨術 Scarf 截骨術在1926年首例報導，經過數十年的改良后在全球各地推廣使用。Scarf 截骨術在第一跖骨干上做斜形“Z”型截骨[10] ，Z”型截骨兩端向外側平移，截骨端用2 枚Herbert釘螺釘固定，Scarf 手術矯正能力強，固定穩定，主要用于中重度拇外翻畸形，術后無跖骨縮短，缺點是切口較長，損傷較大。近年來，Scarf 截骨術由于其更好的可操作性、較大的矯形能力和穩定性，其在國內外得到了廣泛應用[11，12]。鄧偉等[13]對Chevron截骨術與Scarf截骨術治療中重度拇外翻療效進行分析，認為Chevron截骨術操作簡單、跖骨短縮少、創傷小，在治療中重度拇外翻矯正HVA方面優于Scarf截骨術，在IMA、DMAA、AOFAS評分、并發癥、患者滿意度方面二者效果相似。

1.2.4Ludloff 截骨術 1918年 Ludloff 首次報導，第一跖骨近端斜行截骨術，截骨部位為第一跖骨干近端，斜行截骨后將遠端由內向外擠壓，螺釘固定，經過近百年改良后療效確切，適合重度拇外翻畸形手術。術中截骨面應長，尤其是老年患者，因骨質疏松可能需要 2 枚以上螺釘進行固定截骨端，術中避免一次性完成截骨，造成螺釘固定困難[14-15] 。對比Ludloff 截骨術和Scarf 截骨術，兩者都是跖骨干長斜形截骨，優點是兩者跖骨無縮短，都可以最大限度調整角度，截骨骨塊接觸多，固定堅強，骨折愈合快，缺點是切口長，損傷較大。綜合兩種術式臨床功能、影像學、足底壓力分析結果，對于中重度拇外翻畸形Scarf截骨術優于Ludloff 截骨術[16]。

1.2.5 近端 Wdege 截骨術 ?該截骨術是一種第一跖骨基底部截骨，內側及外側均可。外側截骨主要是三角形截骨，取出骨塊，將跖骨遠端向外側擠壓，近端向內靠攏，使第1、2跖骨間角（IAM）盡量縮小，取2枚螺釘固定。內側截骨則是截骨后將跖骨遠端盡量向外側擠壓，加大骨端開口，盡量縮小IAM，再取骨質植骨填塞骨縫，取小“T“型鋼板內固定。目前多數研究結果認為基底截骨結合遠端軟組織手術對中重度拇外翻畸形可以取得比較好的矯正結果[17]。第 1跖骨近端開放性截骨鋼板內固定聯合軟組織手術具備矯形能力強、跖骨短縮少、不愈合率低、可早期功能鍛煉等優點 ，適合治療重度 足母外翻[18]。

1.2.6中西結合醫微創截骨手術 ?通過對中醫“筋骨”理論的研究，溫建民等提出拇外翻屬于“骨離縫、筋出槽”疾病，并用該理論指導拇外翻的治療[19]。根據該理論，溫建民教授等采用中西醫結合“溫氏微創治療拇外翻技術”治療拇外翻[20]，取得了良好效果。該技術特點是利用西醫手術于第一跖骨遠端微創截骨，截骨后用手法將跖骨頭由內向外側擠壓，截骨端不內固定。術后通過8字繃帶外固定糾正拇趾外翻角。畢春強和溫建民等認為中西醫結合微創技術基于“裹簾”法外固定治療拇外翻術式簡便有效，患者痛苦少，恢復快，無骨折不愈合情況發生[21]。但王爽[22]認為中西醫結合無固定小切口微創截骨外固定對輕、中度拇外翻畸形患者有效，中重度畸形則不能糾正畸形。

1.3第一跖趾關節融合術 ?臨床上部分老年拇外翻患者同時患有第一跖趾關節痛風、類風濕、關節退行性變等關節病變，這類病人第一跖趾關節嚴重損傷，骨質疏松，關節穩定性差，不宜行截骨移位內固定術，宜行第一跖趾關節融合術。

2.總結

隨著社會經濟水平的提高，國內足踝外科的發展，骨科醫師對拇外翻的認識不斷提高，加上人們對審美要求提高，拇外翻畸形人群要求手術治療逐年增加，如何選擇安全、有效、微創的手術方式矯正拇外翻畸形，并降低并發癥，具有很大的臨床意義。國內外很多學者認為拇外翻手術方法越復雜，療效越差[23]。因此，臨床上選擇何種拇外翻術式主要根據拇外翻的類型、畸形嚴重程度、患者要求、術者的經驗等。我們認為，安全、有效、微創、個性化的手術方式應該是未來發展的方向。

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