纖維支氣管鏡治療在長期臥床老年社區獲得性肺炎中的臨床意義

陳 坤

福建醫科大學附屬南平第一醫院呼吸內科，福建南平 353000

隨著人口老齡化，老年長期臥床患者日益增多，其中肺部感染是這些患者常見的并發癥之一，也是該類患者死亡的主要原因之一[1]。由于長期臥床氣道分泌物不易排出，不利于肺部感染控制，近年來纖維支氣管鏡吸痰在氣管插管、氣管切開的肺部感染患者中的應用研究較多，而由于老年人基礎疾病多，纖維支氣管鏡治療風險相對較大，經纖維支氣管鏡治療在長期臥床的老年社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）中的臨床研究尚不多，本研究針對長期臥床老年CAP 患者進行纖維支氣管鏡治療，療效確切，現報道如下。

表1 兩組治療前后WBC、CRP及PCT水平比較（x ± s）

表2 兩組治療前后PaO2、SpO2水平比較（x ± s）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2019 年12 月就診本院呼吸內科的84 例老年CAP 患者為研究對象，根據隨機數字表法分為兩組，其中對照組42 例，男女比例20 ∶ 22，平均年齡（75.9±3.5）歲；試驗組42 例，男女比例21 ∶21，平均年齡（75.31±3.23）歲。所有受試對象均簽署知情同意書，并取得醫院醫學倫理委員批準。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。納入標準：（1）臥床時間≥ 10d；（2）年齡≥ 65 歲；（3）CAP 診斷標準參照[2]《中國成人社區獲得性肺炎的診斷及治療指南（2016 版）》。排除標準：（1）需要氣管插管的重癥肺炎患者；（2）有嚴重心、肝、腎功能不全；（3）不配合纖維支氣管鏡檢查者；（4）患有精神疾病。

1.2 治療方法

兩組均給予經驗性抗感染、翻身拍背、霧化吸入化痰等治療；試驗組參照纖維支氣管鏡應用指南[3]采用BF-P60（日本Olympus）纖維支氣管鏡進行床旁操作，充分局部麻醉后，取仰臥位，經鼻腔或口腔插入纖維支氣管鏡，仔細觀察氣管內分泌物，并予充分吸除，痰液黏稠時予0.9% 氯化鈉注射液100mL分次灌洗肺段，直至灌洗液無渾濁。試驗組入院前3d每日為患者行纖維支氣管鏡治療，且第一天必須行肺泡灌洗術，同時留取標本送病原學檢查。

1.3 觀察指標

治療前及治療72h 后采集外周靜脈血5mL 檢測WBC、CRP、PCT，同時采集橈動脈血1mL 行血氣分析檢測 PaO2、SpO2。

1.4 療效評價

治療72h 后評估患者發熱、咳嗽及肺部啰音改善情況。顯效[3]：發熱、咳嗽、肺部啰音均全部消失；有所改善，但未完全消失為有效；未見改善或出現進一步加重為無效。總有效率=（顯效+ 有效）例數/ 總例數×100%。

1.5 統計學方法

應用SPSS22.0 統計學軟件對研究數據進行分析，計數資料用[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，計量資料用（x± s）表示，采用 t 檢驗，P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后WBC、CRP及PCT水平比較

兩組患者治療 72h 后 WBC、CRP 及 PCT 水平均顯著低于治療前，且試驗組治療后上述指標明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者治療前后PaO2、SpO2水平比較

治療72h 后，兩組PaO2、SpO2均顯著高于治療前，且試驗組治療72h 后PaO2、SpO2顯著高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者療效比較

試驗組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.4 兩組患者并發癥比較

試驗組患者操作過程中5 例出現SPO2下降至85% 以下，2 例出現竇性心動過速，2 例出現一過性高血壓，1 例咳血絲痰，未出現嚴重并發癥。

3 討論

CAP 是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，是臨床常見病之一[2]。長期臥床的老年人，由于年齡大，呼吸道黏膜腺體萎縮，局部防御功能減弱，外界微生物容易入侵[4-5]，且老年人T 淋巴細胞[6]介導的細胞免疫能力下降，機體對入侵的微生物無法及時清除，故容易發生肺部感染，嚴重者出現低氧血癥[7]，甚至發展至呼吸衰竭。由于長期臥床，呼吸肌出現廢用性萎縮，咳嗽反射減弱，氣道分泌物排出不暢[6]，是導致這類患者CAP 難以控制的重要因素，因此，應用纖維支氣管鏡治療促進痰液排出具有重要意義。

降鈣素原（PCT）[8]可反映系統性炎癥反應的嚴重程度，感染狀態下血清中PTC 急劇升高。CRP是臨床上診斷細菌感染較為敏感的生物學標志物[9]，當機體出現包括細菌感染在內的炎癥反應時，CRP水平顯著升高。而WBC 是臨床上最常有的炎癥指標，相關研究表明WBC、CRP 和PCT 這三項炎癥指標對細菌性肺炎的預后具有一定臨床價值[10]。本研究中試驗組在對照組治療的基礎上，予纖維支氣管鏡吸痰和肺泡灌洗，72h 后WBC、CRP 及PCT 均較對照組明顯下降，臨床表現緩解時間及住院時間均較對照組短，提示纖維支氣管鏡治療有助于快速緩解炎癥反應，減輕炎癥因子對肺組織的損傷。經纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗術可在直視狀態下充分清除氣道內分泌物[11]，緩解炎癥反應，促進炎癥吸收，有助于呼吸道感染的控制。相關的研究表明[12]重癥肺部感染患者中應用纖維支氣管鏡吸痰治療，可有效緩解全身炎癥反應，降低疾病嚴重程度，改善患者預后。

支氣管肺泡灌洗是在纖維支氣管鏡的直視下使用0.9% 氯化鈉等灌洗液通過反復灌洗和負壓抽吸的方式清除氣道分泌物， 解除氣道阻塞，是治療肺部感染性疾病的有效方法[13]。對于長期臥床老年患者而言，往往伴隨咳嗽反射減弱，自主排痰能力弱，本研究中試驗組給予纖維支氣管鏡治療，一方面通過纖維支氣管鏡可以非常直觀地[11]發現病灶部位，痰液量，痰液性狀，可以對氣道內可視痰液完全清除；此外在操作過程中[14]可直接刺激支氣管黏膜，增強患者的咳嗽反射，從而促進遠端氣道及肺泡內分泌物排出，結合鏡下肺泡灌洗術[13]，可對性質黏稠的痰液稀釋后再徹底清除，有效的緩解了氣道分泌物堵塞呼吸道，進而可以改善患者的呼吸功能，本研究顯示試驗組治療72h 后PaO2、SpO2均較對照組明顯上升與上述原因相關。本研究發現試驗組治療有效率明顯高于對照組，除與快速緩解炎癥反應，緩解氣道堵塞外，部分原因為老年患者長期臥床，咳嗽反射差，自主排痰功能低下，感染狀態下分泌物黏稠，不能自主排出，這些分泌物聚集在支氣管管腔及肺泡內，使肺泡內局部血藥濃度降低，抗菌藥物難以達到預期效果[15]通過纖維支氣管鏡吸痰后使肺泡內局部血藥濃度升高，提高抗感染療效。

盡管纖維支氣管鏡治療有[3]喉頭水腫、嚴重缺氧、心跳驟停等風險，但本試驗組均未出現上述嚴重并發癥，提示該治療相對安全。綜上所述，針對老年長期臥床CAP 患者行纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗，可快速緩解炎癥反應，改善呼吸功能，縮短病程，提高治療有效率，值得臨床應用。