超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療1～2cm腎下盞結(jié)石的效果比較

丁道遠(yuǎn) 文 博 夏 安

深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院泌尿科外科，廣東深圳 518104

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（RIRS）和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前治療1 ～2cm 腎結(jié)石的首選方法[1-2]，由于腎下盞結(jié)石的特殊解剖位置，RIRS 碎石術(shù)受到盞頸開(kāi)口大小、輸尿管長(zhǎng)度、腎盞與輸尿管夾角大小等因素的影響，因此導(dǎo)致1 ～2cm 腎下盞結(jié)石患者的取石效果不佳[3-5]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比RIRS 碎石術(shù)的結(jié)石清除效率更高，但是對(duì)患者的創(chuàng)傷較大[6-7]，超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（SMP）是基于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)優(yōu)化后的一種取石術(shù)，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)[8]，SMP 取石術(shù)相比RIRS 碎石術(shù)對(duì)于1 ～2cm 腎下盞結(jié)石患者的治療效果也許更佳有效，因此本文進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月～2019 年10 月在我院進(jìn)行碎石術(shù)的100 例1 ～2cm 腎下盞結(jié)石患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A 組和B 組。A 組50 例，男31 例，女 19 例，年齡 27 ～ 69 歲，平均（51.6±4.3）歲，體重 54 ～ 80kg，平均（63.87±5.77）kg，結(jié)石直徑 1 ～ 2cm，平均（1.24±0.42）cm。B 組 50 例，男30 例，女 20 例，年齡 28 ～ 69 歲，平均（51.4±4.3）歲，體重 54 ～ 79kg，平均（63.91±5.80）kg，結(jié)石直徑1 ～2cm，平均（1.21±0.40）cm。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均已在知情同意書(shū)上簽字。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)結(jié)石大小直徑1 ～2cm。（2）初次患病，具有手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)均有結(jié)石并且直徑＜1cm 或＞2cm。（2）之前患過(guò)腎臟疾病或腎功能不全。（3）懷孕或者正處于哺育期。

1.3 手術(shù)方法

兩組均由相同的兩名泌尿外科結(jié)石手術(shù)高資歷的副主任醫(yī)師擔(dān)任主刀，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)超過(guò)5 年。A組進(jìn)行RIRS 碎石術(shù)：術(shù)前禁飲4h，禁食12h，患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉后選取截石位，充分消毒后使用F8/9 硬鏡通過(guò)輸尿管進(jìn)鏡，觀察膀胱及輸尿管開(kāi)口情況，將0.035 導(dǎo)絲插入至腎盂處，通過(guò)導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡推入，使用軟鏡觀察腎下盞的結(jié)石部位，置入200μm 光纖碎石，將碎石功率設(shè)置為10 ～20W，根據(jù)碎石情況適當(dāng)調(diào)整功率，碎石后使用取石籃將碎石取出，確認(rèn)清楚是否完全有無(wú)遺漏，碎石完成后留置雙J 管。

B 組進(jìn)行SMP 取石術(shù)：術(shù)前禁飲4h，禁食12h，患者全麻后先取截石位，充分消毒后使用F8/9 硬鏡通過(guò)輸尿管進(jìn)鏡，觀察膀胱及輸尿管開(kāi)口情況，將輸尿管間嵴和患側(cè)的輸尿管開(kāi)口理順，插入留置F5輸尿管至腎盂處，退出硬鏡留置導(dǎo)尿管。將患者變換為俯臥位，將腹部墊高10cm 使患側(cè)腰腹部與手術(shù)臺(tái)形成30 °左右的夾角。經(jīng)尿管注入生理鹽水形成人工腎積水，使用18G 針在超聲定位下穿刺患側(cè)腎盞，拔出針芯后有尿液流出即為穿刺成功，插入導(dǎo)絲后用擴(kuò)張器將筋膜擴(kuò)張至12F，連接負(fù)壓吸引器，通過(guò)極細(xì)腎鏡觀察腎下盞的結(jié)石部位，置入200μm 光纖碎石，將碎石功率設(shè)置為10 ～20W，根據(jù)碎石情況適當(dāng)調(diào)整功率，通過(guò)負(fù)壓吸引器將碎石吸出，根據(jù)手術(shù)出血情況來(lái)確定是否留置雙J 管。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的結(jié)石清除總有效率、手術(shù)情況、手術(shù)并發(fā)癥情況。結(jié)石清除效果分為完全有效（患者的腰部疼痛完全消失，CT 平掃顯示殘余結(jié)石直徑＜4mm）、基本有效（患者的腰部疼痛明顯改善，但未完全消失，CT 平掃顯示殘余結(jié)石直徑＜4mm）、無(wú)效（患者的腰部疼痛無(wú)明顯改善甚至加重，CT 平掃顯示殘余結(jié)石直徑＞4mm）三個(gè)等級(jí)[9]，總有效率=（完全有效+ 基本有效）例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。手術(shù)情況為患者的手術(shù)用時(shí)、手術(shù)出血量、血紅蛋白含量。手術(shù)并發(fā)癥為患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、遲發(fā)出血、感染的癥狀表現(xiàn)，并發(fā)癥總發(fā)生率= 并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/ 患者總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x± s）表示，使用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 [n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除總有效率比較

B 組的結(jié)石清除總有效率（96%）高于A 組（P ＜ 0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者的結(jié)石清除效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

B 組的手術(shù)用時(shí)短于A 組，血紅蛋白低于A 組，手術(shù)出血量多于A 組（P ＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較（x ± s）

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況比較

A 組的并發(fā)癥總發(fā)生率（10%）與B 組（6%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

RIRS 碎石術(shù)是常用于1 ～2cm 腎下盞結(jié)石患者的治療方法之一，但由于腎下盞結(jié)石的部位比較特殊，位于腎和輸尿管交界的腎下部，盞頸開(kāi)口大小、輸尿管長(zhǎng)度、腎盞與輸尿管夾角大小等因素對(duì)RIRS 碎石術(shù)有著較大的影響，導(dǎo)致結(jié)石的清除不徹底，從而影響治療效果[10-12]。路宏召[13]研究表示，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比RIRS 碎石術(shù)的碎石率更佳，但安全性不如RIRS 碎石術(shù)。SMP 取石術(shù)是由經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)改良而來(lái)的，相比經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小，安全性更高的優(yōu)勢(shì)，SMP 取石術(shù)用于1 ～2cm 腎下盞結(jié)石患者的治療效果或許更佳有效。

RIRS 碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后舒適的優(yōu)點(diǎn)，但是由于盞頸開(kāi)口大小、輸尿管長(zhǎng)度、腎盞與輸尿管夾角大小等因素導(dǎo)致軟鏡無(wú)法到達(dá)、結(jié)石清除不徹底、易使結(jié)石位移等，使得結(jié)石清除率較低，導(dǎo)致結(jié)石的復(fù)發(fā)從而影響治療效果[14]。SMP取石術(shù)通過(guò)輸尿管軟鏡來(lái)代替腎鏡，并且使用超微通道來(lái)進(jìn)行觀察，降低了手術(shù)的創(chuàng)傷，經(jīng)尿管注入生理鹽水形成人工腎積水，使手術(shù)的視野更佳清晰，避免結(jié)石部位的遺漏，增加結(jié)石清除率，并且使用負(fù)壓將結(jié)石吸出，防止結(jié)石的滯留引起堵塞，具有手術(shù)視野好、結(jié)石清除效率高、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。

本研究中，B 組的總有效率（96%）高于A 組（P ＜0.05）。羅銳等[15]研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后的結(jié)石清除率為94.12%，顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05）。本研究結(jié)果與羅銳等[15]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明SMP 取石術(shù)相比RIRS 碎石術(shù)治療1 ～2cm 腎下盞結(jié)石的效果顯著?？赡茉颍篠MP 取石術(shù)注射生理鹽水使患者形成人工腎積水，為取石操作提供了清晰廣泛的視野，防止遺漏的結(jié)石。SMP 取石術(shù)通過(guò)負(fù)壓吸引器來(lái)將碎石吸出，避免了碎石遺留在腎內(nèi)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

RIRS 碎石術(shù)由于取石操作復(fù)雜、視野不清晰等導(dǎo)致手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。SMP 取石術(shù)對(duì)患者還是存在著一定的創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)中出血和血紅蛋白下降癥狀表現(xiàn)。本研究中，B 組的手術(shù)用時(shí)短于A 組，血紅蛋白低于A 組，手術(shù)出血量多于 A 組（P ＜ 0.05），說(shuō)明 SMP 取石術(shù)相比 RIRS 碎石術(shù)的手術(shù)用時(shí)短，但是術(shù)中患者的出血量較多，血紅蛋白下降較多?？赡茉颍篠MP 取石術(shù)的術(shù)中視野更佳清晰，通過(guò)負(fù)壓吸引器來(lái)取石的速度較快，穿刺對(duì)患者還是存在著一定的創(chuàng)傷而引發(fā)部分出血，導(dǎo)致血紅蛋白的下降，但是在經(jīng)過(guò)有效的止血措施后。血紅蛋白即可恢復(fù)至正常值。

本研究中，兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），有研究發(fā)現(xiàn)，SMP 組的并發(fā)癥發(fā)生率為（8.60%），RIRS 組為（12.2.%），P ＞0.05，本研究結(jié)果與其研究結(jié)果一致，說(shuō)明SMP 取石術(shù)和RIRS 碎石術(shù)治療1 ～2cm腎下盞結(jié)石的安全性相差不大。分析原因：對(duì)于術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，本研究提前使用足夠療程的敏感抗生素治療，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后再進(jìn)行手術(shù)治療，大大降低了術(shù)后感染的發(fā)生率。

綜上所述，超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療1 ～2cm 腎下盞結(jié)石的效果顯著，并且安全性相差不大，但超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的出血量較多，應(yīng)做好相應(yīng)的止血措施。