循證護理對提高良性前列腺增生患者術后護理質量的實踐研究

王磊磊 張紅琴

蚌埠醫學院第一附屬醫院泌尿外科，安徽蚌埠 233000

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科的常見疾病之一，癥狀嚴重的中老年患者深受病痛折磨，生活質量明顯下降。經正規藥物保守治療后癥狀無明顯改善的患者往往采取手術治療。經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）是治療 BPH 的“金標準”術式，已在各級醫院中逐步廣泛開展，術后需常規短期留置導尿管[1-2]。導尿管相關性尿路感染（catheter— associated urinary tract infection，CAUTI），是指留置導尿管期間發生，或者拔除導尿管后但是未超過48h 發生的尿路感染[3]。如果不予以重視，病情可發展為菌血癥、膿尿癥，甚至全身性感染（如敗血癥），增加了患者痛苦，嚴重時危及生命，同時造成了醫療資源的浪費。如何提高護理質量，降低上述患者CAUTI 的發病率是臨床護理人員值得重視的課題。基于此，現回顧性分析2017 年7月～2019 年6 月于我院接受TURP 手術的BPH 患者采取循證護理前后CAUTI 的發病率、住院時間、導尿管留置時間、膀胱痙攣發生率等指標，總結分析循證護理模式對此類患者護理質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月～2018 年6 月于我院泌尿外科住院并行TURP 手術治療的診斷為良性前列腺增生的患者，共82 例，設為對照組。以2018 年7月～2019 年6 月收治的同類患者共86 例，為實驗組。納入標準：術前診斷為BPH 并具有手術指征，術后病理結果排除合并前列腺癌。排除標準：合并泌尿系結石，合并神經源性膀胱疾病，既往半年內有泌尿系手術史、盆腔手術史、泌尿系感染史，既往1 月內有留置導尿操作史。

1.2 方法

對照組護理工作中采取傳統護理模式，實驗組則采取循證護理模式。具體方案如下。（1）組建護理小組，確立循證問題。組建一支具有豐富臨床經驗的循證護理小組，組內成員包括科主任及副高職稱以上醫師、護士長及高年資護士，并結合以往臨床經驗提出本次循證問題：導尿管相關感染影響因素。（2）尋找循證支持。通過文獻檢索，并根據臨床指南研究與評估系統進行評價，挑選出《導管相關感染防控最佳護理實踐專家共識》作為循證支持依據。對指南中條目進行整理，并在循證護理小組內討論，結合本科室醫護人員臨床經驗及患者個性特點現狀，實施護理計劃。（3）循證護理的實施。①改善護理人員手衛生狀況。主要通過問卷調查、教育培訓、完善洗手設施、配備充足手部消毒劑、張貼手衛生相關圖示等方式進行。通過教育培訓加強護理人員的手衛生意識。針對秋冬季節容易出現手部皮膚干裂的情況，適當增加護手霜等護膚用品的配備。每月護理部及院感人員抽查手衛生知曉及執行情況，起到督促管理作用。②不常規夾閉導尿管訓練膀胱功能。③導尿裝置的妥善固定及護理。插入導尿管后，尿管內固定及外固定穩妥。護士加強巡視，確保導尿管及尿液引流袋得到穩妥固定并且處于合適位置。避免出現壓迫、折彎導尿管，牽拉致尿道損傷，非計劃性管道脫出等并發癥。引流袋不能高于膀胱水平，更不能接觸地面。一旦發現導尿裝置被污染、尿袋破裂等，應及時予以更換。④不常規消毒尿道口及周圍導尿管、會陰部。可采取淋浴、肥皂水或者清水沖洗等方式保持局部清潔，清潔后專用毛巾擦干保持局部干燥即可。⑤加強患者及家屬導尿管日常維護和管理方面知識的宣教，包括知曉集尿袋合理放置的位置、日常多飲水、發現異常情況及時向醫護人員反映、獲取專業指導和即時的解決等。

1.3 觀察指標

由護理部人員及醫院感染科人員統計數據，比較兩組患者導尿管相關尿路感染發生率、住院時間、導尿管留置時間、膀胱痙攣發生例數等之間的差異。循證護理小組組員不參與此過程。

1.4 統計分析

采用SPSS23.0 軟件進行數據分析，計量資料以（x± s）表示，采用 t 檢驗，計數資料采用 [n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、手術所需時間、糖尿病合并癥情況、術中出血量等一般臨床資料方面，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者CAUTI發生率、住院時間、導尿管留置時間、膀胱痙攣發生例數等護理質量評價指標比較

兩組比較實驗組均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表 2。

3 討論

循證護理是護理人員有計劃的以現有科學理論依據作為基礎，結合以往實際臨床工作經驗及患者個性特點，獲取最佳護理決策并應用及驗證的過程[4]。我們在臨床護理工作中發現，BPH 患者經TURP 手術治療后出現的CAUTI 是個不容忽視的問題。本研究比較了兩組患者的一般資料，包括年齡、手術時間長短、是否合并有糖尿病。文獻報道這些是CAUTI 的危險因素[5]。本研究中兩組患者之間在上述一般資料中差異無統計學意義，使得組間CAUTI 的結果數據分析具有可比性。

表2 兩組患者護理質量評價指標比較

本研究中循證護理小組的建立，循證問題的確立，集中了科室一線高年資責任護士、科主任、護士長，能確保循證護理高質量的開展[6]。本研究選定的國內指南《導管相關感染防控最佳護理實踐專家共識》發布于2018 年5 月，具有先進性和權威性[7]。

循證護理的難點及核心是將理論依據與工作中的護理實際相結合從而制定相應的決策[8]。選定的指南中有多達12 條意見，我們沒有全部引入到循證研究中來。其中包括作者單位實際護理工作中已經貫徹的很好的護理操作，比如醫護人員在導尿管置管過程中需嚴格遵守無菌操作。導尿管的材質、引流袋類型等需要醫院相關部門協作，實施難度大，故也未納入。另外意見中提到早期拔出導尿管有利于降低CAUTI，但是考慮到患者的個體差異及需要醫生及護士共同評估拔除尿管時機，主觀性太強，為了避免造成混雜偏倚，我們也沒有采用。經過循證護理小組深入研究，我們選定了其中6 條證據引入護理工作中。CAUTI 的源頭包括腔外途徑（置入導尿管時經尿道進入的細菌定植后造成的感染）和腔內途徑（導尿管或引流袋的密閉環境被破壞導致的細菌上行擴散引起[9]）。納入的6個循證依據中的加強手衛生可以從上述兩個途徑對CAUTI 產生影響，其余五個方面均是從腔內途徑造成CAUTI 的發生。改善醫護人員手部衛生是減少衛生保健機構的醫療相關感染重要方法。護理人員在引流管相關的操作前后進行手衛生是降低CAUTI 最有效的最根本的措施[10]。拔除導尿管前不進行夾閉以訓練膀胱功能，因為可能造成的尿液外滲引起逆行感染，同時也不符合留置導尿過程中的引流通暢原則[11]。導尿管及引流袋的妥善固定和護理也很重要。引流管壓迫、彎折會影響尿液的通暢引流。牽拉有造成尿道黏膜損傷的風險。尿袋破損則破壞了導尿裝置的密閉環境。以上情況均可使感染機會大大增加[12]。如果通過宣教取得患者及家屬的配合，降低不良事件的發生，異常情況醫護人員能盡早發現采取措施，則會事半功倍[13]。正常流動水沖洗或淋浴清洗外陰及導尿管對防止CAUTI 是有效的。常規碘伏消毒導尿管及尿道口相比做好局部清潔并不能進一步降低CAUTI 的發生率，反而因為破壞了外陰部正常菌落，降低自身免疫力，甚至會起到反作用[14]。

CAUTI 以及住院時間、導尿管留置時間、膀胱痙攣發生率是反應泌尿外科護理團隊護理質量的重要指標[15]。比較兩組患者術后導尿管相關尿路感染發生情況是由護理部人員及醫院感染科人員統計資料，確保了數據的可靠性、最大限度的減小了偏倚的產生。通過循證護理小組組內學習、循證證據在實際護理工作中的實施、臨床護理人員接受培訓，起到了證據傳播、護理實踐、檢驗驗證科學理論的作用和目的。試驗結果發現CAUTI 發生率及相關的住院時間、導尿管留置時間、膀胱痙攣發生率的降低也反過來體現了循證醫學依據的可靠性和循證護理實踐的價值。

綜上，臨床護理中采取循證護理模式相比較傳統護理模式能夠提高良性前列腺增生患者術后護理質量，值得臨床推廣。