胸骨切口感染患者行皮瓣移植術中應用鹽酸右美托咪定的合適劑量探討

代建忠 劉立濤 徐家濟

北京豐臺右安門醫院麻醉科，北京 100069

目前國際上對于胸骨切口感染的分類沒有統一的規定，我院根據Pairolero 等分類法，按照胸骨切口感染發生的時間把胸骨切口感染分為三型[1]。其中Ⅰ型發生在術后最初幾天內；Ⅱ型發生在最初幾周內； Ⅲ型發生在術后幾個月或幾年內。國內外對于胸骨切口感染的具體術式的選擇，還沒有統一的標準，然而采用負壓封閉引流并結合胸大肌肌瓣轉移，是一種非常有效的治療方法[2-3]。右美托咪定是一種具有高度選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜、以及抗焦慮和抑制交感神經活性，并且具有容易喚醒和沒有明顯呼吸抑制等特點，已在臨床廣泛應用。1999 年美國食品藥品管理局批準其上市以后，在臨床上的應用日益廣泛。有研究表明，右美托咪定維持血流動力學穩定以及心肌的保護具有一定作用[4-6]。本研究所選擇病例均為Ⅱ型，采用清創負壓封閉引流技術結合胸大肌肌瓣轉移的手術術式，探討術中持續靜脈泵入鹽酸右美托咪定的合適劑量。

表2 各組入室后（T0）血壓、心率、BIS值比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究采用隨機、雙盲的設計方法，選取北京豐臺右安門醫院燒傷外科2017 年4 月～2018 年10月胸骨切口感染患者120 例，男58 例、女62 例，平均年齡（63.5±6.1）歲，平均體重（71.6±8.3）kg，左心室射血分數（EF）（58.2±6.3）%。 按照隨機數字表法分為四組（n=30），A 組：鹽酸右美托咪定0.3μg·kg-1·h-1；B組：鹽酸右美托咪定0.4μg·kg-1·h-1；C 組：鹽酸右美托咪定 0.5μg·kg-1·h-1； D 組：生理鹽水對照組。各組對象平均年齡、體重、射血分數、入室的血壓及心率、BIS 值等資料比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。見表 1 ～ 2。患者納入標準：胸骨切口感染Ⅱ型患者，按照美國麻醉師協會（ASA）評級Ⅱ～Ⅲ級，心功能評級Ⅱ～Ⅲ級，所有患者EF ≥50%，血氣分析、生化檢查基本正常。排除標準：凝血明顯異常、呼吸衰竭、腎功能衰竭、嚴重心力衰竭或嚴重心律失常等其他系統疾病。

1.2 麻醉方法

鹽酸右美托咪定為江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，2mL ∶ 200μg（按右美托咪定計），H20090248。 采 用 Datex-Ohmeda，Inc 的 Avance Cs2多功能麻醉機進行監測。所有患者于麻醉前30min 肌注苯巴比妥鈉0.2g，東莨菪堿0.3mg。入室后，首先開放外周的靜脈，監測患者心電圖、脈搏氧飽和度、上肢袖帶血壓、BIS 值后，采用局部麻醉行橈動脈穿刺進行有創動脈血壓監測。A、B、C 組給予右美托咪定負荷劑量0.5μg/kg 微量泵泵入，輸注時間15min，D 組給予生理鹽水微量泵泵入，輸注時間15min，隨后進行麻醉誘導。右美托咪定維持量分別以：A 組 0.3μg·kg-1·h-1、B 組0.4μg·kg-1·h-1、C 組 0.5μg·kg-1·h-1的 速 率持續泵入，維持上述劑量至縫合皮瓣前（約術畢前30min）停藥。所有患者誘導均采用靜脈注射咪達唑侖0.02mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、依托咪酯0.15mg/kg、順阿曲庫銨0.2mg/kg；維持采用持續泵入瑞芬太尼5 ～ 15μg·kg-1·h-1、丙 泊 酚 1 ～ 2mg·kg-1·h-1的麻醉方案進行。置入喉罩后行機械通氣，設定潮氣量 8 ～ 10mL/kg，呼吸次數 10 ～ 12 次 /min，吸呼比1 ∶2。 術中維持呼末二氧化碳分壓在35 ～45mm Hg 間，必要時追加順式阿曲庫胺2mg維持肌松；A、B、C、組維持 BIS 值在 40 ～ 60 間。BIS 值＜40 時，減少丙泊酚泵入速度；BIS 值＞60時給予咪達唑侖1mg 靜脈注射。術中發生低血壓（平均動脈壓降低幅度超出基礎值的20% 時）給予去氧腎上腺素100μg 靜脈注射；發生高血壓（平均動脈壓升高幅度超出基礎值的20% 時）給予烏拉地爾5mg 靜脈注射；發生心動過緩（心率＜50 次/min）時，靜脈注射阿托品0.3mg；發生心動過速（心率＞100 次/min）時，靜脈注射艾司洛爾25mg，并且分別記錄為心血管不良事件例次。 D 組麻醉醫生根據血壓、心率等變化，憑借臨床經驗調整麻醉深度，血壓、心率有變化較大時同A、B、C 組處理并記錄。

表1 各組一般資料比較

表3 各組不同時間點心率比較（次/min）

表4 各組不同時間點BIS值比較

表5 各組T1、T2時間點血壓比較（mm Hg）

1.3 觀察指標

記錄入室后（T0）、給予右美托咪定負荷劑量以后，麻醉誘導前（T1）、氣管插喉罩后 5min（T2）、擴創去除死骨時（T3）、沖洗縫合皮瓣時（T4）、拔除喉罩前（T5）、拔除喉罩后（T6）的心率（HR）、BIS 值、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）。記錄手術時間以及丙泊酚、瑞芬太尼的用量，心臟不良事件發生的例次。

1.4 統計學分析

采用SPSS25.0 進行統計分析。所有計量資料采用（x± s）表示。采用單因素方差分析四組間單個時間點的均值的比較；術中組間不同時間點監測的指標采用重復測量方差分析進行比較；計數資料組間采用χ2檢驗和邦弗倫尼法比較，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組不同時間點心率比較

T1時間點：D 組分別和 A 組、B 組、C 組之間；T2時間點：A 組分別和 B 組、C 組之間；D 組分別和 B 組、C 組之間；T3時間點：A 組分別與 C 組、D組之間，B 組分別與C 組、D 組之間，以及C 組與D值之間；T4時間點：A 組分別和 C 組、D 組之間；T5、T6時間點：A 組分別和 B 組、C 組之間；D組分別和B 組、C 組之間；差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表 3。

2.2 各組不同時間點BIS值比較

T1時間點：D 組分別和 A 組、B 組、C 組之間；T2時間點：A 組分別和 B 組、C 組之間；D 組分別和 B 組、C 組之間；T4時間點：D 組分別和 A 組、B 組之間，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表 4。

2.3 各組不同時間點血流動力學參數比較

T1時間點：SBP 和 MBP，D 組分別與 A 組、B組與C 組之間比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。T2時間點：SBP 在 A 組分別與 B 組、C 組之間；D組分別與 B 組、C 組之間；MBP 和 DBP，除了 C組、D 組之間外，其余各組之間，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表 5。T3時間點：SBP 在 A 組與D 組之間；DBP 在 C 組與 D 組之間；MBP 在 D 組分別與A 組、C 組之間差異有統計學意義（P ＜0.05）。T4時間點：SBP 在 A 組分別與 C 組、D 組之間，DBP 在 D 組分別與 A 組、B 組、C 組之間，MBP在A 組分別與B 組、D 組之間差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表 6。T5時間點：SBP 在 C 組和 D 組之間， DBP 在 A 組和 B 組之間差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。T6時間點：DBP、MBP在C 組分別與A 組、D 組之間差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表 7。

表6 各組T3、T4時間點血壓比較（mm Hg）

表7 各組T5、T6時間點血壓比較（mm Hg）

表9 各組不良事件比較（例）

2.4 各組手術時間、瑞芬太尼、丙泊酚用量比較

丙泊酚用量B 組、C 組分別與D 組之間；A 組與C 組之間，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表8。

表8 各組手術時間、瑞芬太尼、丙泊酚用量比較

2.5 心臟的不良事件以及血管活性藥物的比較

低血壓：B 組、D 組之間；心動過緩：A 組、C組之間以及 C 組、D 組之間；BIS 值＜ 40：A 組、C組之間；BIS 值＞ 60：A 組、C 組之間，以及 C 組、D組之間比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表9。

3 討論

由于胸骨切口感染患者多數近期行心臟手術，其心、肺及肝腎功能儲備不足，合并感染后容易出現臟器功能衰竭，對于手術者和麻醉醫生來說，此時先行清創以消除感染的來源，還是糾正器官衰竭后再做病灶清除，是一個重要的選擇[7]（圖1）。心臟術后胸骨切口感染導致的難愈性傷口，一般感染較深，常有不同的異物存在或者較多的壞死組織，一旦確診，應及時積極處理，否則感染可累及縱隔內重要臟器，一旦發生大出血，可能危及生命[8-10]。一般情況下先行清創持續負壓封閉引流術（VSD），以促進局部血液循環，并且減輕炎癥及水腫，同時滲出減少，所以有利于肉芽組織生長，并且可以促使創面縮小，甚至閉合（圖2 ～3）。待使用VSD 3 ～7d 后，觀察傷口分泌物明顯減少，肉芽組織生長情況良好，擇期行徹底清創，去除壞死組織及異物，采用胸大肌肌瓣移植治療[11-14]，效果良好。見圖 4 ～ 6。

圖1 局麻下清創

圖2 VSD 置入術

圖 3 VSD 術后7d

圖4 清除異物

圖5 胸大肌肌瓣前移

圖6 皮瓣術后2 周

本研究患者大多在心臟術后3 ～5 周行胸大肌肌瓣移植術，往往存在感染、貧血、低蛋白血癥、局部肺不張、胸腔積液等合并癥，病情不允許進行充分的術前準備。所以這類手術既與心臟手術的麻醉有別，也與常見心臟患者行非心臟手術的麻醉不盡相同，術中維持患者的血流動力學穩定是一個挑戰，對麻醉醫師的技能水平的要求更高。

鹽酸右美托咪定是一種新型具有高度選擇性α2受體激動劑，抑制去甲腎上腺素釋放，從而使迷走神經活動增強，導致血壓降低或心臟抑制，目前該藥在重癥監護室以及臨床麻醉中廣泛地應用[15]。此外，鹽酸右美托咪定還具有鎮靜，抗焦慮以及鎮痛的作用，能夠抗交感從而抑制圍術期的應激反應，達到減少麻醉藥物的用量，并且維持血流動力學的平穩。

在 T1時間點：D 組 SBP 和 MBP、心率、BIS 值均明顯高于A、B、C 組，差異有統計學意義。因為采用低劑量緩慢給藥，引起突觸前α2受體抑制去甲腎上腺素釋放，進而抑制了交感神經的傳導，導致迷走神經的活性增加，產生血壓及心率的緩慢下降，因此持續輸注時，可產生穩定的血流動力學效應[16-17]。

T2時間點：SBP、DBP 和 MBP、心率、BIS 值比較，A 組和D 組之間差異無統計學意義，B 組和C組之間差異無統計學意義，但是A 組和D 組各項指標明顯高于B 組和C 組；DBP 和MBP，A 組和D組之間差異有統計學意義。結果表明，在氣管插入喉罩時，B 組和C 組，患者血壓、心率及波動較小，有利于維持血流動力學的穩定[18-19]。

T3時間點：D 組心率明顯高于 A、B、C 組，并且隨著鹽酸右美托咪定劑量的增加，A、B、C 組心率明顯減慢，僅A 組和B 組之間差異無統計學意義；BIS 值比較也有類似現象，但是組間比較差異無統計學意義。MBP 比較，D 組明顯低于A、C 組。T4：時間點SBP、心率比較，C、D 組明顯低于A 組；BIS比較，D 組明顯低于A、B 組。在去除胸骨的較強刺激時A、B、C 組血流動力學比較穩定，D 組心率增加明顯，增加心肌耗氧量，不利于心臟保護。而在沖洗縫合等較弱的刺激下，C 組和D 組BIS 值明顯降低，不良事件明顯增加[16-19]。

T5、T6時間點：A 組和D 組間心率比較差異無統計學意義，B 組和C 組之間比較差異無統計學意義，但是A 組和D 組各項指標明顯高于B 組和C 組；T6時間點 DBP、MBP 比較，A、D 組明顯高于 C 組。氣管插管及拔管的操作可引患者血壓、心率強烈的應激反應，表現為插管后急劇上升，結果與李家強等[20]的研究一致。

在不良事件發生率方面，B 組低血壓明顯少于D 組；而C 組心動過緩發生率高于A、D 組，且C 組BIS 值＜40 患者多于A 組，表明使用劑量可能偏大；BIS ＞ 60 的患者，A、D 組多于 C 組，表明 A 組使用劑量可能偏小。表明B 組不良事件發生率低，以0.4μg·kg-1·h-1的劑量維持，循環更加穩定，這個結果與邱延偉等[21]的研究相近。另外，隨鹽酸右美托咪定的劑量增加，由于其與麻醉藥的協同作用，術中可加強靜脈麻醉藥物的藥效，從而使丙泊酚的用量明顯減少。

總之，圍術期使用右美托咪定后，具有良好的鎮靜、鎮痛以及抑制交感神經活性的作用，促進了患者的血流動力學穩定，使患者有一個相對平穩的圍術期生理狀態。術中給予右美托咪定負荷劑量0.5μg/kg（輸注時間 15min），后以 0.4μg·kg-1·h-1的劑量持續輸注，循環穩定，心血管不良事件較少，明顯減少了丙泊酚的用量，是一個不錯的選擇。