以間質性肺病為首發的無肌病性皮肌炎1例

臨床無肌病性皮肌炎（clinically amyopathic dermatomyositis，CADM）是具有典型皮肌炎（Dermatomyositis,DM）皮膚損害、但無肌炎表現的自身免疫性疾病，屬于經典DM 的一個亞型[1]。文獻報道[2]DM患者中CADM 的發生率約為20%，當出現間質性肺病（Interstitial lung disease，ILD）時，常提示預后不良，死亡率明顯增加[3]。該病的首發表現各不相同，以ILD為首發表現且無皮膚受累的CADM 國內外文獻報道較少見，現將1例報道如下。

1 臨床資料

患者，男，42歲，因“間斷咳嗽、氣促5年，加重2月”于2019年2月2日入院。既往病史無特殊。入院查體：口唇發紺，四肢、顏面均未見皮疹，雙肺呼吸音粗，雙側肺底可聞及Velcro 音，無關節腫脹、肌肉壓痛。雙手指甲周角化過度。四肢肌力正常。入院相關檢查：胸部CT 提示雙肺片狀模糊影，雙下肺呈蜂窩樣改變（見圖1）。超聲心動圖示重度肺動脈高壓（76mmHg）。血氣分析：pH：7.40，PO2：41mmHg,PCO2：55mmHg，SpO2:89%（未吸氧）；PCT：0.147ng/ml；血細胞分析:WBC:6.26×109/L，RBC:5.83×1012/L，HGB:191g/L,PLT:236×109/L。血生化：尿酸：305μmol/L,肌酸激酶（CK）：84U/L；腫瘤標記物：CEA:11.37ng/ml；CA199:109.91U/ml；CA 153：64.80U/ml；免疫學：抗ANA+抗雙鏈DNA 抗核抗體ANA（+），ANA 核型滴度:1∶1 000，抗Ro-52（++），補體C3:0.56g /L。凝血功能、尿液分析、便常規、心肌損傷標志物、血培養、類風濕相關抗體、抗磷脂抗體、真菌試驗、抗GBM、ANCA、傳染病檢測等均未見明顯異常。初步診斷：①間質性肺病；②結締組織病?經左氧氟沙星抗感染7d、吸氧等治療后，咳嗽減輕，但呼吸困難逐步加重，完善特發性炎性肌病譜檢驗示抗Mi-2a 抗B 抗體IgG（+）,抗Ro-52 抗IgG（++）；肌肉活檢提示肌纖維輕度粗細不均，內膜核輕度灶狀增生、內移，未見肌細胞空泡變性或顆粒變性；彈力纖維染色未見特殊異常改變。PET-CT 結果提示：①直腸壁代謝增高，直腸壁局部不規則增厚，放射性攝取增高，惡性病變不除外；②雙肺纖維化；③肺動脈高壓征。繼續完善結腸鏡檢查示大腸粘膜未見異常；鋇灌腸示降結腸輕微迂曲、冗長，其余結腸未見明顯異常，排除腫瘤可能。根據患者病史、癥狀、體征及相關檢查結果診斷考慮為CADM，治療上予醋酸潑尼松30mg qd 抗炎、環磷酰胺0.6g/2周免疫抑制；枸櫞酸西地那非12.5μg qd 降肺動脈高壓等對癥支持治療；咳嗽、氣促較前好轉出院。2個月后，超聲心動圖顯示肺動脈收縮壓下降至正常（24mmHg）；5個月后復查胸部CT 示肺部陰影較前消散（見圖2）。血氣分析：pH：7.38，PO2：58mmHg，PCO2：45mmHg。后續免疫抑制劑、激素逐步減量，患者至今仍在隨訪治療中。

圖1 入院時胸部CT表現

圖2 治療5個月后胸部CT表現

2 討論

本例患者為中年男性，以咳嗽、呼吸短促為主要表現，無典型DM 樣皮損，肌活檢無肌炎表現，血清肌酶譜正常，肌力正常，PET-CT顯示雙側肺纖維化，結合免疫學相關檢查，診斷考慮CADM。CADM是一種全身疾病，侵襲全身結締組織，其診斷要點主要包括臨床癥狀及實驗室檢查，目前，使用Sontheimer[4]提出的診斷標準：①有DM 樣經典皮疹超過6個月；②無肌無力及肌酶譜的異樣；③肌肉活檢、肌電圖未見異常。本例患者診斷困難，僅以ILD為特征，無特殊病史，病程6個月以上，缺乏特異性皮損，起病隱匿，主要通過完善免疫學檢查，排除其它診斷后才確診。很少有CADM 患者合并ILD 而病變不累及皮膚的。Tamai 等[5]曾報道過1例，但在ILD 癥狀發作1個月后也出現了皮損。DM 易發生惡性腫瘤[6]，抗Mi-2 抗體是其特異性抗體[7]。當懷疑CADM時，必須行腫瘤相關篩查。快速進展型間質性肺病（RP-ILD）是CADM 最嚴重的并發癥，抗黑色素瘤分化相關基因（MDA5）抗體與RP-ILD有顯著的相關性[8]。CADM 患者中抗MDA5 抗體陽性者，大多數均有典型的DM 樣皮損[9]。一項薈萃分析顯示，抗MDA5 抗體在CADM-ILD 患者中預測風險的敏感性及特異性分別為83%和86%[10]。因本例患者不愿行肺活檢，未能明確ILD 的分型。

目前CADM-ILD的治療尚無指南，臨床一線的經典治療方法是糖皮質激素與免疫抑制劑的聯合使用[11]。近年來有學者報道[12]，糖皮質激素與鈣調神經磷酸酶（環孢菌素、他克莫司）聯合應用可明顯降低CADM-ILD 的復發率，控制病情進展，但對總體生存率并無顯著影響。本例采用的是較為經典的醋酸潑尼松聯合環磷酰胺的醫治方案，治療5個月后，胸部CT 病灶開始逐步吸收，呼吸困難明顯改善。近年來，Yagishita 等[13]報道了1例血漿置換成功治療CADM-ILD 的病例，此患者對糖皮質激素聯合免疫抑制劑的治療無效，嘗試連續血漿置換7個療程后，胸部CT 復查后顯示，病灶開始逐漸吸收。這為我們提供了新的診療思路，血漿置換對難治性CADM-ILD 患者可能是一種有效的治療選擇。有學者報道，血清鐵蛋白、IL-6可作為CADM-ILD預后評估的生物標志物[14，15]。CADM-ILD 預后較差，死亡率高，及早醫治可極大改善預后。因此，對于僅出現肺部病灶，無特殊病史，缺乏特異性病變的患者，我們要警惕CADM 的可能，應盡早完善免疫相關檢查。