超聲內鏡引導下細針穿刺活檢對胰腺占位性疾病診斷價值及相關影響因素分析

胰腺癌是胰腺占位性疾病中常見的惡性腫瘤，惡性程度高、生長迅速、預后極差、死亡率高，早期診斷非常重要。胰腺屬于腹膜后位器官，位置深，早期胰腺腫瘤無典型癥狀，與慢性胃炎、消化系潰瘍等疾病鑒別困難，導致多數患者病情發展至晚期才明確診斷，給患者及其家庭帶來嚴重后果。另外，胰腺占位性疾病眾多，良惡性不一，鑒別亦是臨床難點[1～3],如能及時明確，可避免一些不必要的侵入性檢查或手術[2]。影像學檢查手段雖然有超聲、CT、磁共振成像等，但胰腺癌的診斷率較低。近年來超聲內鏡引導下細針穿刺活檢（endoscopic ultrasonographyguided fine needle aspiration，EUS-FNA）應用于臨床并不斷發展改進。本研究分析我院42例胰腺占位性病變患者的臨床及病理資料，探討EUS-FNA對胰腺占位性疾病的診斷價值、安全性及可能的影響因素，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年12月～2019年12月消化科、肝膽外科、腫瘤外科等科室住院的經B超、CT或磁共振證實，行超聲內鏡引導下細針穿刺活檢的42例胰腺占位性疾病患者臨床及病理資料。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入標準①由B超、CT或磁共振證實胰腺占位后行超聲內鏡引導下細針穿刺活檢術；②所有術前常規化驗檢查等無超聲內鏡檢查及其引導下穿刺活檢禁忌證，無全身麻醉禁忌證；③術前告知患者超聲內鏡檢查及其引導下穿刺獲益及可能的風險，并簽署知情同意書?；颊咝g前均行血常規、生化常規、凝血功能、免疫過篩、腫瘤五項、心電圖等檢查，根據情況完善心臟彩超、24h 動態心電圖、肺功能、動脈血氣分析等。主要臨床癥狀為腹痛、腹脹、黃疸、上腹部不適、納差等，亦有無明顯癥狀者。

1.3 排除標準①嚴重心、肺、腦功能障礙，無法耐受EUS-FNA或麻醉者；②凝血功能障礙，經停藥或治療仍不能恢復者；③妊娠期、哺乳期或月經期者；④對EUS-FNA 有異議，對可能的風險存在擔憂，拒絕簽署手術或麻醉知情同意書者。

1.4 診斷標準①外科手術患者以術后病理診斷為診斷標準；②EUS-FNA或普通超聲引導下細針穿刺活檢的細胞/病理學診斷的非手術治療患者，以穿刺細胞/組織病理學診斷為診斷標準；③非手術且各種穿刺未獲得明確病理結果的患者，結合臨床、影像學檢查、實驗室檢查、治療等綜合判斷，如懷疑為惡性，隨訪過程中患者病情進行性惡化甚至死亡，排除其他原因考慮胰腺癌。

1.5 EUS-FNA儀器與操作步驟超聲內鏡設備采用Olympus公司的UMG20～29R 超聲探頭（頻率為20MHz），穿刺針選用COOK公司ECHO-3-22（22G）。術前讓患者采取左側體位，丙泊酚靜脈全身麻醉。使用超聲內鏡進入胃內或十二指腸，掃描胰腺，了解占位的部位、性質、大小，胰管擴張與否，胰腺周圍血管、淋巴結、臟器、組織情況，避開血管、膽管、胰管、其他臟器等，確定最佳穿刺部位及方向。從鉗道送入穿刺針，將穿刺針與針芯一同刺入占位，拔出針芯將其與5ml 負壓注射器相連，負壓抽吸，反復10次左右，全程應用超聲實時監測。拔出穿刺針，獲取穿刺物。如抽吸物量和（或）形狀不理想，則適當增加穿刺次數，穿刺結束后觀察胰腺及胃或十二指腸穿刺點，確定無出血和胰瘺，結束檢查。穿刺后臥床3h，禁食水24h，使用止血、抑酸等藥物。穿刺物行細胞學和（或）組織條病理學檢查，必要時行免疫組化檢查。

1.6 結果判定患者最終診斷依據上述診斷標準且病理診斷以兩位病理科醫師同時診斷一致為準。EUS-FNA 病理結果分為3類:①明確定義良惡性病變；②找到可疑癌細胞或異形細胞；③取材不足以確定性質。其中前兩者為EUS-FNA穿刺病理陽性（診斷明確）。

1.7 觀察指標觀察胰腺占位在超聲內鏡下各項特征，如部位、大小、回聲性質，胰管擴張與否，術中穿刺次數等，術中及術后有無出血、穿孔、膽瘺、胰瘺、腹膜炎、胰腺炎等并發癥，穿刺術后細胞學涂片、液基細胞學檢查、組織病理學指標。以EUS-FNA穿刺病理陽性患者為觀察組，EUS-FNA穿刺病理陰性患者為對照組，比較兩組患者在不同年齡、性別、臨床診斷、細胞學和（或）病理學診斷，占位部位、大小、性質，胰管擴張與否，穿刺次數等單因素下的診斷率情況，并觀察有無術中、術后并發癥。

1.8 統計學方法數據分析采用SPSS 24.0 軟件，計數資料用例（率）表示，采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胰腺占位性疾病診斷結果42例胰腺占位性疾病中病理診斷39例、臨床診斷3例，EUS-FNA術后病理診斷34例，B超引導下穿刺病理診斷慢性胰腺炎1例、胰腺癌2例，外科術后病理診斷慢性胰腺炎1例、胰腺癌1例。

2.2 EUS-FNA對胰腺占位性疾病的診斷價值及安全性42例患者均成功進行EUS-FNA，穿刺率100.00%。EUS-FNA術后42例均獲得細胞學涂片和（或）液基細胞學檢查，獲得組織條行組織病理檢查18例。EUS-FNA 診斷準確性80.95%（34/42），敏感性78.57%（33/42），特異性100.00%（33/33），其中胰腺實性占位診斷準確性77.14%（27/35），敏感性74.29%（26/35），特異性100.00%（26/26），胰腺囊實性占位診斷準確性100.00%（7/7），敏感性100.00%（7/7），特異性100.00%（7/7），見表1。術中及術后無明顯出血、胰腺炎、賁門撕裂、膽瘺、胰瘺、穿孔、腹膜炎等，1例術后出現血淀粉酶升高，對癥治療后恢復正常。

表1 EUS-FNA在胰腺占位性疾病中的診斷價值（n）

2.3 EUS-FNA對胰腺占位診斷價值相關因素分析EUS-FNA在＞60歲、臨床診斷為腫瘤患者的穿刺陽性率明顯高于≤60歲、臨床診斷為非腫瘤的患者（P＜0.05），而EUS-FNA在不同性別，占位部位、大小、囊實性或實性，胰管擴張與否，穿刺次數多或少，單純行細胞學檢查或聯合組織病理學檢查的患者中差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 EUS-FNA對胰腺占位診斷價值相關因素[n（%）]

3 討論

隨著超聲內鏡技術（EUS）的發展和臨床推廣應用，其對胰腺癌的診斷優勢越發明顯[4]，顯像較普通超聲更清晰，不易受胃腸道氣體、脂肪、骨骼等影響。研究表明，EUS 在胰腺癌早期診斷上明顯優于MRI或CT[4]。隨著技術進步，EUS 引導下細針穿刺活檢在臨床上被廣泛用于消化道及周圍病變的診斷及分期[5]。但是一方面，超聲內鏡及其引導下細針穿刺活檢對腫瘤的診斷準確性仍有爭議[6]。2016年一項研究表明EUS-FNA對胰腺占位病變術前診斷率偏低，真正診斷敏感度為60.4%[7]。Anitha 等[8]報道EUS-FNA對胰腺癌的檢出率為75.0%～97.3%。另一方面，EUS-FNA對腫瘤診斷的安全性亦存在不同觀點[9]。近10年美國國家綜合癌癥網（National Comprehensive Cancer Network，NCNN）僅推薦其作為不可手術切除胰腺癌進行放射化學治療前獲取病理的首選[10]。2018年我國胰腺癌綜合診治指南說明組織病理學或細胞學診斷作為胰腺癌診斷的“金標準”，僅指出除胰腺癌手術切除患者外，其余患者力爭在治療前通過穿刺活檢等手段明確診斷，而未將可切除胰腺癌患者的術前穿刺明確診斷作為推薦首選。有研究認為EUSFNA對胰腺囊性病變的診斷相關并發癥很常見，接受EUS-FNA的患者應謹慎[9]。也有研究認為EUS-FNA對胰腺占位病變的術前診斷安全可行，未增加其他并發癥的風險[11～13]。

本研究結果顯示，42例胰腺占位性疾病患者進行超聲內鏡引導下穿刺活檢，術中及術后未出現明顯出血、消化道穿孔、急性胰腺炎、賁門撕裂、胰瘺、腹膜炎等并發癥，僅1例穿刺術后出現血淀粉酶升高，但無腹痛、發熱等癥狀，考慮高淀粉酶血癥，對癥保守治療后淀粉酶恢復正常，由此可見EUSFNA對胰腺占位性疾病的診斷較為安全。42例患者均成功實施EUS-FNA，穿刺成功率100.00%，所有病例均行細胞學和（或）組織病理學檢查，說明EUS-FNA對于胰腺占位性疾病診斷可行。

雖然所有病例均成功實施穿刺，但并不是所有得到的標本都能得出診斷結果，患者均需進行細胞學檢查，但只有18例獲得組織條，最終通過EUSFNA 得出病理診斷者34例。本研究顯示，對于胰腺占位性疾病EUS-FNA的診斷準確性80.95%，敏感性78.57%，特異性100.00%。由此可見EUSFNA對于胰腺占位性疾病有較高的診斷價值。

對于EUS-FNA的診斷價值國內外報道結果存在差異，除可能與各個數據質量高低有關外，還需考慮影響穿刺的若干可能因素。本研究發現EUSFNA在＞60歲、臨床診斷為腫瘤患者的穿刺陽性率明顯高于≤60歲、臨床診斷為非腫瘤的患者。本研究中臨床診斷為腫瘤的患者診斷率更高，可能與腫瘤性病變超聲內鏡下特征更易識別定位，并成功穿刺到滿意的細胞及組織條，更容易獲得細胞學診斷結果有關，而非腫瘤性疾病如慢性胰腺炎等單純細胞學可見炎性細胞往往無法診斷，且組織條獲取較少，組織條滿意度欠佳進而影響非腫瘤疾病的診斷。本研究中23例＞60歲患者均為腫瘤，占比100.00%，其中22例EUS-FNA 明確診斷，1例臨床診斷胰腺癌，穿刺后隨訪3個月內死亡，因此高齡患者的EUS-FNA 診斷率高可能與腫瘤占比高相關。

關于EUS-FNA對于胰腺占位性疾病診斷率與占位大小、部位、性質、穿刺次數、穿刺針型號、穿刺負壓大小、患者年齡等是否相關有多項研究，但仍未有定論[7,14～19]。本研究顯示，EUS-FNA在不同性別，占位部位、大小，胰管擴張與否的患者差異無統計學意義（P＞0.05），對胰腺占位診斷準確性影響不大。胰腺囊實性與實性占位患者診斷準確性亦無明顯差異，增加穿刺次數也并不能獲得更多組織條，提高診斷率。單純行細胞學檢查或聯合組織病理學檢查的患者雖然沒有統計學差異，但能夠同時獲得細胞學和組織病理學診斷時應盡量兩者都檢查。

綜上所述，EUS-FNA對胰腺占位性病變診斷安全、有效，有較高的臨床診斷價值。臨床診斷為非腫瘤是EUS-FNA 無法獲得病理診斷的因素，而不受患者性別，占位部位、大小、囊實性或實性，穿刺次數，胰管擴張與否等影響。