冠心病患者冠狀動脈病變進展的相關危險因素的探討

王彩蕊 任鳳學 劉祎秀 蘇 豪 馬彩云

心血管疾病是世界范圍內首位致死性疾病，占全部死亡原因的首位[1]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是最常見的心血管疾病[2]，占心血管疾病的50%以上，嚴重威脅著人類健康及壽命。冠心病目前最主要的治療方法有藥物治療、介入治療、外科治療。雖然患者應用上述治療，但冠狀動脈病變持續進展，仍反復發生心絞痛、急性冠狀動脈綜合征等，需反復行冠狀動脈造影檢查，給患者身心及經濟造成沉重的負擔。冠狀動脈病變進展包括自身血管病變的發展和支架內再狹窄。導致冠心病發生及持續進展的危險因素有遺傳因素、高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙及高齡等，有的研究提出高同型半胱氨酸血癥、胰島素抵抗、hs-CRP升高等也是冠心病危險因素[3]。本研究通過分析冠狀動脈粥樣硬化進展的危險因素，尋找影響冠狀動脈病變進展最主要的一些因素，從而加以控制，延緩病變進展。

資料與方法

1.研究對象 回顧性分析2018年8月至2019年8月，在北京航空總醫院心內科1～5年前行CTA檢查后復查的患者138例，所有患者均達到冠心病診斷標準，所有患者均規律服用冠心病二級預防藥物治療，包括抗血小板、調脂藥、ACEI/ARB、Β受體阻滯劑。排除標準：排除2次CTA檢查時間相差<1年或超過5年，排除合并慢性腎功能不全、慢性肝病、自身免疫性疾病、風濕性心臟病、心肌炎、心肌病或腫瘤的患者，排除依從性差，未規律應用冠心病二級預防藥物治療者。

2.研究方法 (1)患者本次行CTA檢查時的資料，包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、BMI，化驗指標包括： LDL-C、HDL-C、HbA1c、TC、TG。均為清晨空腹12 h以上抽血檢測。

(2)分組標準：采用冠狀動脈定量分析(quantitative analysis of coronary artery, QCA)的方法[4]，選擇同一體位舒張末期病變暴露清晰的血管圖像。冠狀動脈病變進展包括：①前一次CTA，管腔直徑狹窄程度再增加20%以上。②前一次CTA正常的病變，新發狹窄≥30%的病變。③隨訪CTA時任何進展至冠狀動脈完全閉塞的狹窄。④ACS患者CTA提示為不穩定斑塊者或經IVUS、OCT證實為不穩定斑塊者。⑤支架內再狹窄：支架內或支架前后5 mm血管內徑狹窄程度>50%。根據上述標準將復查CTA的冠心病患者分為冠狀動脈病變進展組(86例)和無進展組(52例)。吸煙：定義為連續吸煙超過6個月，戒煙超過1年者視為已戒煙。

3.統計學方法 采用SPSS19.0軟件包進行統計學分析。計數資料用例數(百分數)表示，采用卡方χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間均數比較使用t檢驗。多因素分析采用多元Logistic 回歸。以P<0.05為差異有統計學意義

結 果

1.一般資料 共納入符合條件患者138例，病變進展組男性患者比例較無進展組明顯升高(70%vs. 42%，P=0.01)，進展組糖尿病患者比例明顯高于無進展組(65%vs. 31%，P<0.001)，進展組吸煙患者比例較無進展組明顯升高(34.9%vs. 11.5%，P=0.002)，進展組與無進展組相比，年齡、高血壓患者比例、BMI、TC、TG、HDL-c均差異無統計學意義。冠狀動脈進展組LDL-c與無進展組相比差異無統計學意義[(2.23±0.9)vs. (2.0±0.6)mmol/L，P=0.52]，無進展組LDL-c<1.8 mmol/L的患者比例高于進展組(42%vs. 28%，P=0.06)，但差異無統計學意義。無進展組LDL-c<1.4 mmol/L的患者比例較進展組明顯升高(23%vs. 9%，P=0.03)，差異具有統計學意義(表1)。

2.兩組糖尿病患者HbA1c比較 進展組糖尿病患者56例，HbA1c為(8.2±1.0)%，無進展組糖尿病患者16例，HbA1c為(6.4±0.8)%，顯著低于進展組平均值，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 冠狀動脈病變進展組與無進展組危險因素比較

3.冠狀動脈病變進展與各因素的回歸分析 以性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙、BMI、LDL-C、HDL-C、HbA1c、TC、TG為自變量，以冠狀動脈病變是否進展為因變量，進行Logistic回歸分析。分析結果顯示男性(OR=4.8, 95%CI：4.25～5.16P=0.021)、糖尿病(OR=4.048,95%CI：3.827～4.324,P=0.008)、吸煙(OR=3.966, 95%CI：3.345～4.532,P=0.046)、HbA1c(OR=59.044, 95%CI：56.34～62.56,P<0.005)是冠狀動脈病變進展的危險因素(表2)。

表2 冠狀動脈病變進展的多因素Logistic回歸分析

討 論

隨著人們生活方式的改變以及水平的提高，冠心病的發病率及死亡率逐年劇增，并有年輕化趨勢，嚴重影響了患者生活質量。由于反復復查冠狀動脈造影使得造影劑腎病等并發癥風險也增加，因此延緩冠狀動脈病變進展，減少冠狀動脈事件發生，意義非常重要。除了規律服用冠心病二級預防藥物治療外，控制促進冠狀動脈病變進展的危險因素也非常重要。

冠心病的發病率有性別差異，男性一般高于女性，男女比為2.5～5∶1，女性在絕經期前冠心病發病率明顯低于男性，這是由于雌激素有加速脂質清除，抑制動脈粥樣硬化的作用[5]。另外,男性由于吸煙、工作壓力大、精神緊張等因素，也導致冠心病發病率高于女性。我們的研究結果顯示，冠狀動脈病變進展組男女比例為70%vs. 30%，無進展組男女比例為42%vs. 58%，P<0.05，差異有統計學意義，說明男性較女性更易發生冠狀動脈病變進展。多因素回歸分析也證實男性是冠狀動脈病變進展的危險因素(OR=4.800, 95%CI：4.250～5.160,P=0.021)。

有研究證實吸煙是動脈粥樣硬化的危險因素[6-8]，Pawe等[7]發現吸煙能明顯增加冠狀動脈鈣化積分。還有研究發現，被動吸煙能使冠心病發病風險增加30%，主動吸煙增加80%[8-9]。本研究顯示冠狀動脈進展組與無進展組相比，吸煙者比例明顯增加，分別為(34.9%vs. 11.5%，P<0.005)，差異有統計學意義。多因素回歸分析也證實吸煙是冠狀動脈病變進展的危險因素(OR=3.966, 95%CI：3.345～4.532,P=0.046)。由此可見，對于已經患有冠心病的患者，戒煙可一定程度減緩冠狀動脈病變進展。

眾所周知糖尿病是冠心病的等危癥，糖尿病患者冠狀動脈粥樣硬化發生更早，進展更快，預后更差。中國約70%以上的冠心病患者合并高血糖，糖尿病患者中約80%死于心血管疾病[10-11]。多項研究認為糖尿病既可增加PCI術后支架內再狹窄率，同時也能增加非PCI血管病變進展[12-13]。糖尿病患者接受PCI治療時發生慢血流和無復流的概率也高于非糖尿病者，更難達到心肌細胞層面的血流灌注[14]。本研究結果顯示冠狀動脈病變進展組糖尿病患者比例明顯高于非進展組，分別為(65%vs. 31%，P<0.001)差異有統計學意義。同樣多因素回歸分析也證實，糖尿病是冠狀動脈病變進展的獨立危險因素(OR=4.048, 95%CI：3.827～4.324,P=0.008)。

血糖在冠狀動脈病變進程中起到重要的作用，但容易受到多種因素的影響，波動較大。糖化血紅蛋白是糖尿病患者最容易檢測的生物標記物之一，其主要形式為HbA1c，反應近2～3個月血糖控制情況。有研究表明[15-16]HbA1c水平升高是冠心病的危險因素。但以往的幾項大型隨機臨床試驗結果顯示，強化治療HbA1c并沒有降低大血管事件發生率[17-19]。因此，目前關于HbA1c水平與冠心病發病風險之間的關系尚不清楚。我們的研究發現，冠狀動脈進展組糖尿病患者HbA1c較無進展組明顯升高，分別為[(8.2±1.0)%vs. (6.4±0.8)%，P<0.05]，差異有統計學意義，表明糖尿病患者HbA1c越高發生冠狀動脈病變進展的風險越高。多因素回歸分析也表明HbA1c是冠狀動脈病變進展的危險因素(OR=59.44, 95%CI：56.34～62.56,P<0.001)，因此我們認為對于糖尿病患者強化降低HbA1c治療，有延緩冠狀動脈病變進展的獲益。

以往的流行病學調查和臨床研究證實[20-21]，高血壓是冠心病最主要的危險因素，我們的研究發現，冠狀動脈病變進展組與無進展組合并高血壓比例分別為(76.7%vs. 76.9%，P=0.576)，差異無統計學意義，且多因素回歸分析也提示高血壓與冠狀動脈病變進展相關性不大(P=0.902)。與以往的研究結果不同，可能因為我們的研究僅考慮高血壓病史，未細化到兩組患者血壓控制情況。

以往的研究認為，肥胖可能參與冠狀動脈病變進展[22]。我們的研究結果顯示冠狀動脈病變進展組BMI為(26.1±3.4) kg/m2，非進展組為(24.9±3.0) kg/m2(P=0.604)，差異無統計學意義，但進展組BMI平均值較非進展組輕微升高，提示BMI高的患者冠狀動脈病變進展的風險相對大一些，但差異無統計學意義，多因素回歸分析與該結果吻合(OR=1.270, 95%CI：0.985～1.638,P=0.065)。

大量臨床實驗、流行病學、基因研究的證據表明，LDL-C升高是動脈粥樣硬化的主要危險因素。2019年ESC血脂異常管理指南，對LDL-C的控制目標提出了更為嚴格的推薦建議，對于極高危的患者LDL-C目標值為<1.4 mmol/L，如果動脈粥樣硬化性心血管病患者經過最大耐受量他汀治療后，2年內仍出現復發性血管事件，可考慮將LDL-C降至<1.0 mmol/L，可見LDL-C對動脈粥樣硬化的作用非常大。本研究納入的兩組LDL-C平均值[(2.23±0.9)vs. (2.0±0.6)mmol/L，P=0.52，差異無統計學意義。但兩組大部分患者LDL-C均未達到我國2016年制定的血脂防治指南規定的，極高危人群LDL-C<1.8 mmol/L的目標，進展組達標率僅28%，無進展組達標率42%，P=0.06，可能由于樣本量偏小，雖然差異無統計學意義，但無進展組較進展組LDL-C達標率明顯升高。按照ESC規定的極高危人群LDL-C目標值<1.4 mmol/L，冠狀動脈進展組與無進展組達標率分別為9%vs. 23%，P<0.05，差異有統計學意義。雖然兩組患者LDL-C平均值無明顯差異，但是LDL-C<1.4 mmol/L的患者比例，無進展組較有進展組顯著增加，說明控制LDL-C<1.4 mmol/L確實能夠延緩冠狀動脈病變進展。因此患者應該更加積極、嚴格地控制LDL-C水平，通過增加他汀劑量或聯合使用依折麥布，盡量使LDL-C達標，以延緩冠狀動脈病變進展。

TG、TC、HDL-C在冠狀動脈進展組與無進展組之間比較均無統計學差異(P分別為0.92、0.835、0.52)，多因素回歸分析也提示這些指標與冠狀動脈病變進展關系不大(P均>0.05)，說明這些血脂指標不是冠狀動脈病變進展的主要決定因素。

通過研究發現，男性、吸煙、糖尿病、HbAlc、LDL-C達標率在冠狀動脈進展組和無進展組之間存在明顯的差異，多因素回歸分析也證實這些指標是冠狀動脈病變進展的危險因素。因為性別與生俱來，糖尿病病史也具有家族遺傳性，而吸煙及HbA1c、LDL-C是可控因素，因此對于冠心病患者進行戒煙、控制HbAlc水平以及盡量使LDL-C達標對減緩冠狀動脈病變進展非常重要。