涉及3.3億人的醫保改革

辛穎

國家醫保局相關負責人強調，改革后醫保待遇不會減少，門診保障待遇增加，且不增加個人負擔。圖/新華

2020年9月6日，是國家醫保局對職工醫保個人賬戶改革方案征求意見稿的最終截止時間。

在此日前，不同的聲音出現，一篇名為《一個參保人對國家醫保局的公開意見反饋》閱讀數迅速躥升10萬+。

《財經》記者也收到大量讀者留言，關注點集中在，此次改革是不是因為醫保基金的錢不夠了？今后是不是自己的錢給別人花了？

根據征求意見稿的方案，職工醫保個人賬戶將發生新變化：每月劃入個人賬戶的錢少了。因為單位繳存的30%不再劃入個人賬戶，將直接劃入統籌基金，建立門診共濟保障機制，用于提高在門診看病的職工醫保待遇。這錢使用的范圍擴大了：除了支付本人醫院看病、藥店買藥等費用，還可以為配偶、父母、子女支付相關費用。

職工醫保個人賬戶現有的資金不會受到這一新方案影響。目前，職工醫保的個人賬戶每月收到的錢由兩部分組成，一部分是職工個人繳納的基本醫療保險費，約占工資的2%，另一部分是單位醫保繳費的30%，而單位醫保繳費約占工資的6%，因此個人賬戶中，單位繳費約占工資的1.8%。兩部分相當。

如果方案執行，未來職工醫保個人賬戶每個月的收入約將減少一半。每一次改革都是利益的重新分配，此次改革涉及近3.3億參保人。

統籌基金沒錢了嗎？

引發爭議的文章《一個參保人對國家醫保局的公開意見反饋》作者趙飚，業內人士分析其為連鎖藥店一心堂原總裁。該文不但在網絡傳播甚廣，攪動了學術界激一池水。

該文引起熱議的觀點之一就是，改革是因為統籌基金沒錢了，所以用個人賬戶的錢“補窟窿”。趙飚在文中指出，醫保統籌賬戶資金不夠是由于管理不當，個人賬戶結余是限制使用范圍。

如果按征求意見稿的方案調整，一位地方醫保系統官員告訴《財經》記者，當地醫保統籌基金會增加20%左右。

按新政，以后劃入個人賬戶上的錢大約比過去少了一半。根據年齡、參保繳納基數、地區會有所不同。按中國職工的平均工資水平，平均每個月大約會少100元左右。

事實上，目前全國職工醫保統籌賬戶的當期收支有結余。國家醫保局數據顯示，2019年中國職工醫保統籌基金當年收入9279億元，當年支出7939億元，當期結余超過1000億元。并且，各省的累計結余一直處于連年增長態勢。

值得注意的是，截至2019年底，職工醫保統籌基金累計結存是1.3萬多億元。“這意味著即便在沒有收入的情況下，職工醫保統籌基金也可以維持近兩年的支出。”華中師范大學公共管理學院副教授王超群說。

趙飚在其文章中指出，建立門診統籌的資金應該從原有的統籌基金中劃撥，而不是個人賬戶。

在總體職工醫保統籌基金幾乎沒有壓力的時候，學術界就開始研究職工醫保賬戶個人賬戶的改革，是因為這一制度本身的弊端明顯要大于收益。

經過多年運轉，問題逐漸暴露。個人賬戶不僅沒有對過度醫療形成制約，還降低了保險本身的風險共濟能力。

個人賬戶設立的初衷有兩方面。南開大學衛生經濟與醫療保障中心主任朱銘來對《財經》記者分析，一是當時參保率不高，為了激勵大家參保，也體現個人對自身健康的責任和就醫選擇權;另一方面個人醫療基金積累，也可以制約醫療需求過度釋放、抑制過度消費。

“以往統籌基金主要用于住院報銷，門診保障成了短板，大部分門診費用都要依靠個人賬戶支付。”中國勞動和社會保障科學研究院醫保研究室主任王宗凡在接受《財經》記者采訪時分析，“但是大部分健康人的個人賬戶大量結余，少部分年老、體弱人群的個人賬戶卻入不敷出，沒有在人群之間分散醫療費用風險。”

多位業內人士告訴《財經》記者，此前，多地醫保部門曾嘗試過改革個人醫保賬戶，改革勢在必行，但最終仍需要國家層面邁出這關鍵的一步，一錘定音。

早在2010年，《社會保險法》中要求，“基本養老保險實行社會統籌與個人賬戶相結合”，而在基本醫療保險中，未提及醫保個人賬戶。此舉被視為對職工醫保個人賬戶進行改革的“苗頭”。但由于影響極廣，這一改革落地慎之又慎。

王超群對趙飚文章的評論是，“這樣的文章卻因為挑動了民眾的情緒而動輒10萬+。一大群研究者和政府官員，花了多少年才推動這么點點改革。稍微來個為了掙流量的、帶帶節奏的可能就把改革毀了。”

而一位深度參與此次改革的業內人士在征求意見稿發布前感嘆，走出這一步，就沒有回頭路了。

是把有錢人的錢撥給窮人用？

未來個人賬戶的資金直接減少，關系到每一個人的切身利益。

網友關心的是，“把個人應得的錢劃到統籌基金，老人合適，年輕的呢？或者老年沒病的呢？這不就是直接損失了嗎？而且還一半，這不是回到解放前了嗎？”“為什么要把個人的錢劃撥到統籌基金里供別人使用：這樣是不是也可以把有錢人的錢劃撥給窮人使用這不更公平了嗎？”

按征求意見稿的方案，就是職工醫保參保人的門診費用，以前主要通過“個人賬戶”的方式來保障，現在是通過“共濟保障”，也就是統籌來報銷。

中國社會科學院經濟研究所研究員王震公開表示，將門診保障的方式改為互助共濟、統籌報銷為主的模式，最主要的考慮是通過提高醫保基金的使用效率，從而提高參保人的門診待遇水平。

“根據已有研究，有一半人在60歲時，個人賬戶中是沒有結余的，只靠每個月的個人賬戶那點錢，對他們在門診就醫、用藥的保障能力很低。”王超群對《財經》記者介紹，現在將資金建立門診統籌，通過風險共濟為這些需要看病的人提高醫療保障也是為了未來的自己，每個人都會老，沒人能保證自己不生病。

趙飚在文中則指出，中老年人的醫療保障，主要是由國家財政收入和職工上交醫療保險來保障的。不應該是由年輕人交費用來給老年人使用這樣的結構完成的。因此把個人醫保賬戶的錢，轉移一大部分到統籌醫保賬戶，主要用于醫保門診共濟，不公平也不合理。

在此次方案制定中，如何保證不減少參保人的待遇一直是核心，國家醫保局相關負責人此前特別強調，改革后醫保待遇不會減少，門診保障待遇增加，且不增加個人負擔。

選擇折中方案對誰有利？

其實，國家醫保局公布的征求意見稿選用的是一個相對折中的方案。

在方案討論過程中，有專家建議“一步到位”方案，即直接取消個人賬戶，將資金全部劃入統籌基金，甚至同步進行職工統籌基金的家庭賬戶改革。

最終，征求意見稿的方案，并沒有完全取消個人賬戶，只是公司繳費部分不再劃入個人賬戶，全部納入醫保統籌基金，但個人繳納的醫保費用，仍然計入個人賬戶。

“這樣一增一減，就解決了中國醫保基金長期以來存在的一項結構性問題。”上述地方醫保官員告訴《財經》記者，提高醫保統籌基金的保障能力，就是提高風險共濟水平。

門診統籌的建立，有看得見的實惠：改革方案中提到，在門診開展的一些手術，以及多發病、常見病的普通門診醫療費，逐步將納入統籌基金支付范圍，甚至部分門診看病可以參照住院標準。

“北京整體的經濟條件較好，較早就開始了門診統籌，社區門診的報銷比例可達90%。越是門診統籌做得好的地方，患者越覺得有保障，醫療消費越多。”一位原北京醫保系統官員告訴《財經》記者。北京的個人賬戶雖然是開放的，但是在門診統籌上也設置了1800元的起付線，2萬元的封頂線。

退休人員待遇的提升，在此次調整中廣受關注。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

慢病管理也成為主要保障內容。按照規定，普通門診醫療費用統籌保障機制，將“從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍”。

對藥店沖擊有多大？

新方案一旦實行，除了參保人群，直接受影響的還有零售藥店行業。

根據米內網數據，2019年全年零售藥店終端銷售額達4196億元。另有新華社報道公開數據顯示，2019年，全國職工醫保個人賬戶在藥店購藥費用2029.42億元。這意味著，零售藥店有近一半的收入來自職工醫保個人賬戶的支付。

“有些藥店80%的收入來自醫保個人賬戶，近十年來，藥店對醫保的依賴還是很強的。”武漢秋友健康管理有限公司董事長尚鋒對《財經》記者說，醫保卡在藥店購買存在濫用，任何國家的醫保體系都無法承擔基本醫療之外的部分。

不過，也有業內人士認為對于藥店行業的沖擊不會非常大。

根據測算，改革后，個人賬戶每年還有近4000億元的收入。如2019年，職工醫保個人賬戶總收入5840.34億元，支出4724.48億元。其中，在藥店購藥費用2029.42億元，占支出總額的42.96%。

不過，新方案實行，也將會出現原本經常到藥店買藥的老年人減少的現象，很少買藥的年輕人購藥需求不大，因此對藥店市場沖擊在所難免。

此外，體育健身、養生保健品等產品在藥店收入中占了相當一部分比重。而這些都是上述征求意見稿中特別強調的個人賬戶的禁區，也是法規中一直禁止使用醫保基金購買的產品。

對于藥店行業的影響，王震認為，門診統籌制度的進一步建立健全，意味著慢病保障功能得到強化，零售藥店作為慢病藥品的主要銷售渠道，潛在市場得到進一步擴大，意味著零售藥店新一輪發展機遇即將到來。

王超群也建議，在門診統籌制度建立后，后續出臺的細則可以根據對基金管理的能力，考慮將藥店購藥納入其中。

此前，各地對醫保個人賬戶的管理存在差異。例如北京的職工醫保個人賬戶可以提取現金，相當于對使用范圍不設限制。

福建在7月實施的職工醫保個人賬戶改革中，不僅設立家庭共濟賬戶，用于本人及其未成年子女、配偶等直系親屬之間健康綜合保障，還將賬戶的使用范圍擴大至接種二類疫苗、體檢等。

“未來是否可以用于購買商業健康險？這也是對健康保障的一種投入，還有很多探討的空間。”上述地方醫保系統官員說。

國家醫保局相關負責人告訴《財經》記者：“會進一步研究醫保個人賬戶的使用規范。”