“4”字體位關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)雙通道治療腘窩囊腫

林金丁　湯海峰　許志通

[摘要] 目的 探討“4”字位關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的療效及優(yōu)點。 方法 收集2017年2月～2018年2月在我院采用“4”字體位關(guān)節(jié)鏡治療的腘窩囊腫患者35例。所有患者住院后采用“4”字體位關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)雙通道治療，術(shù)后腘窩留置負(fù)壓引流管，術(shù)后48 h內(nèi)拔除，術(shù)后患肢彈力繃帶包扎14 d。收集其手術(shù)時間，術(shù)后第1天疼痛情況，術(shù)后14 d疼痛情況，術(shù)后復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 平均手術(shù)時間（65.2±8.9）min。術(shù)后第1天疼痛VAS評分（2.0±0.5）分，術(shù)后14 d疼痛VAS評分（1.0±0.4）分。1例患者彈力繃帶包扎1周自行拆除，術(shù)后14 d隨訪發(fā)現(xiàn)腘窩腫脹，予穿刺抽出30 mL淡血性液體后，重新彈力繃帶包扎14 d后，未再復(fù)發(fā)，其余患者隨訪期間內(nèi)未見囊腫復(fù)發(fā)。 結(jié)論 “4”字體位關(guān)節(jié)鏡下雙通道治療腘窩囊腫，創(chuàng)傷小，顯露清楚，復(fù)發(fā)率低。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡;腘窩囊腫;“4”字體位;雙通道

[中圖分類號] R687.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）23-0092-03

Posterior medial double-channel arthroscopy with the body position of the Chinese character of "four" in the treatment of popliteal cyst

LIN Jinding ? TANG Haifeng ? XU Zhitong

Quanzhou First Hospital in Fujian Province， Quanzhou ? 362000， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy and advantages of arthroscopy with the body position of Chinese character of "four" in the treatment of popliteal cysts. Methods A total of 35 patients with popliteal cysts who were treated with arthroscopy with the body position of Chinese character of "four" in our hospital from February 2017 to February 2018 were collected. After hospitalization， all patients were treated with posterior medial double channel arthroscopy with the body position of Chinese character of "four". After operation， a negative pressure drainage tube was placed in the popliteal space， which was removed within 48 hours after operation. The affected limb was bandaged with elastic bandage for 14 days after operation. The operation time， pain on the first day after surgery， pain on the 14th day after operation， postoperative recurrence and complications were collected. Results The average operation time was（65.2±8.9） min. On the first day after operation， the pain VAS score was（2.0±0.5） points， the pain VAS score was（1.0±0.4） points on 14th day after operation. The elastic bandage was removed by one patient after one week， and during the follow-up visit on the 14th after operation， the popliteal fossa was found swellon. After 30 mL of light bloody liquid was drawn by puncture， the patient was given elastic bandaging for 14 days again， and there was no recurrence. No cyst recurrence was observed in the rest of the patients during follow-up visits. Conclusion Double-channel arthroscopy with the body position of Chinese character of "four" in the treatment of popliteal cysts has small trauma， clear exposure， and low recurrence rate.

[Key words] Arthroscopy; Popliteal cysts; Body position of the Chinese character of "four"; Double channel

腘窩囊腫是臨床常見疾病，手術(shù)切除是主要治療方法。傳統(tǒng)的開放手術(shù)方法主要是俯臥位后側(cè)“S”行切口切除，這種手術(shù)方法創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已普遍用于治療腘窩囊腫。劉玉杰等[1]采用關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫取得滿意的療效。最初開展的膝關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫內(nèi)引流術(shù)，只打開腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔的“活瓣”，沒有明確顯露及切除囊腫壁。“4”字體位后內(nèi)側(cè)雙通道的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，不僅能切除腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔的“活瓣”，還易顯露及切除囊腫壁。本文主要探討這種手術(shù)方法在臨床運用的可行性及優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年2月～2018年2月在我院采用“4”字體位后內(nèi)側(cè)雙通道關(guān)節(jié)鏡治療的腘窩囊腫患者，術(shù)后隨訪時間小于3個月的排除在外。共收集35例患者，其中男16例，女19例，年齡41～65歲，平均48.5歲;3例患者合并糖尿病，10例患者合并高血壓，無其他內(nèi)科合并癥。所有患者術(shù)前均行MRI檢查，明確腘窩囊腫情況及關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況，合并內(nèi)側(cè)半月板損傷19例，外側(cè)半月板損傷7例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎9例。術(shù)前按按照Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法分級[2]，Ⅰ級21例，Ⅱ級11例，Ⅲ級3例。

1.2 方法

所有患者均采用仰臥位，椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)治療。常規(guī)先建立前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路，按順序檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)情況，常規(guī)處理關(guān)節(jié)病病變（如半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨退變等）。屈曲膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡由后交叉韌帶與股骨內(nèi)側(cè)髁間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間隙。光影點定位，建立后內(nèi)側(cè)9點通道（左膝9點，右膝3點）置入刨刀，刨除后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊折返部，即腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔的單向活瓣通道，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。再改“4”字體位，從9點通道置入關(guān)節(jié)鏡，在后內(nèi)側(cè)3點（左膝3點，右膝9點）處建立通道，鏡下可以清楚的顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及后方的囊腫腔，刨除囊腫壁（圖1、圖2、圖3）。刨除完畢后，腘窩內(nèi)放置負(fù)壓引流管，縫合各傷口，下肢彈力繃帶包扎14 d，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

收集手術(shù)時間，術(shù)后第1天疼痛情況，術(shù)后14 d疼痛情況，術(shù)后復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥情況。疼痛采用視覺評分法（VAS）進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

所有收集的病例患者隨訪3～15個月，平均8.9個月。平均手術(shù)時間（65.2±8.9）min。術(shù)后住院時間3～6 d，平均3.8 d。術(shù)后第1天疼痛VAS評分平均（2.0±0.5）分，術(shù)后14 d疼痛VAS評分（1.0±0.4）分。1例患者彈力繃帶包扎7 d自行拆除，術(shù)后14 d隨訪發(fā)現(xiàn)腘窩腫脹，予穿刺抽出30 mL淡血性液體后，重新彈力繃帶包扎14 d后，未再復(fù)發(fā)，其余患者隨訪期間內(nèi)未見囊腫復(fù)發(fā)。所有患者均未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫的理論基礎(chǔ)

腘窩囊腫也稱Baker囊腫，一般位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間的滑囊（GSB）內(nèi)[3]。朱敏等[4]認(rèn)為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌滑囊（GSB）是形成腘窩囊腫的解剖基礎(chǔ)。一般認(rèn)為，該滑囊與膝關(guān)節(jié)腔存在單向活瓣機制[5]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨退變、滑膜炎等，關(guān)節(jié)內(nèi)滑液增多，壓力增大，滑液通過關(guān)節(jié)腔與GSB之間的單向閥門進(jìn)入GSB，而無法通過該閥門流回關(guān)節(jié)腔，逐步形成腘窩囊腫[6]。這個單向閥門存在于后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的返折部。傳統(tǒng)的開放手術(shù)切除，只切除了囊腫的囊壁，而形成腘窩囊腫最主要的兩個因素即單向閥門和關(guān)節(jié)內(nèi)的病變沒有進(jìn)一步處理，術(shù)后病變的膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)仍分泌較多滑液進(jìn)入腘窩滑膜中，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[7]。關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫，既能對關(guān)節(jié)內(nèi)的病變進(jìn)行處理，又可以處理單向閥門和囊壁，故治療效果好[8]。

3.2 “4”字體位后內(nèi)側(cè)雙通道關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的優(yōu)勢

腘窩囊腫傳統(tǒng)的手術(shù)方法多采用腘窩后方“S”形切口開放性切除，也有采用局部穿刺抽液、囊腔內(nèi)注射激素等藥物的保守治療。開放性手術(shù)的切口長跨關(guān)節(jié)，切口大，常形成較大的疤痕，影響美觀，甚至嚴(yán)重者影響關(guān)節(jié)屈伸功能，給患者帶來痛苦，恢復(fù)較慢，且無法對關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)一步處理。保守治療復(fù)發(fā)率高。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及和對腘窩囊腫認(rèn)識的進(jìn)一步深入，用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療腘窩囊腫在臨床上越來越普遍，其效果也得到了認(rèn)可[9]。與傳統(tǒng)俯臥位腘窩后方“S”型切口開放切除腘窩囊腫治療方法比較：首先，手術(shù)體位采用仰臥位，無需俯臥位，體位擺放簡單，有利于術(shù)中麻醉及護(hù)理管理;其次，切口小，只需要4個1 cm左右的小切口，術(shù)中沿著囊壁將囊壁剝削，避免了不必要組織的分離，體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)點，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，符合目前提倡的術(shù)后快速康復(fù)理念。2017年2月～2018年2月本研究采用顧海峰教授首創(chuàng)的“4”字體位后內(nèi)側(cè)雙通道關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療腘窩囊腫35例，所有患者均術(shù)后無嚴(yán)重疼痛，術(shù)后無復(fù)發(fā)，效果明確。“4”字位后內(nèi)側(cè)雙通道技術(shù)，術(shù)中能清晰顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和關(guān)節(jié)囊后內(nèi)側(cè)返折部，以腓腸肌內(nèi)側(cè)頭為參照，能夠很容易辨認(rèn)出腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間的滑囊，清晰顯露其內(nèi)囊壁。在顯露清晰的視野里，能很方便的剝除腘窩囊腫的囊壁以及切除擴大囊腫的單向通道。“4”字體位操作方便，不需要擋板，手術(shù)擺體位容易，屈曲時囊腫往前靠，術(shù)中更容易切除囊腫壁，而且可以方便屈伸看到不同手術(shù)視野，操作靈活方便。

采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療腘窩囊腫，能同時對關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板損傷、滑膜炎、軟骨退變等關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進(jìn)一步處理，從源頭上解決腘窩囊腫形成的因素。目前臨床上有學(xué)者認(rèn)為，關(guān)節(jié)內(nèi)病變沒有解除，是導(dǎo)致術(shù)后腘窩囊腫復(fù)發(fā)的一個重要因素[10]。王亮等[11]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下剝除腘窩囊腫囊壁同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，是保證術(shù)后效果及低復(fù)發(fā)率的重要原因。處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，不僅減少了術(shù)后腘窩囊腫復(fù)發(fā)概率，同時緩解關(guān)節(jié)癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。周才勝等[12]采用漂浮體位關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療同時合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變的腘窩囊腫患者，取得滿意的療效。而對于合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變的腘窩囊腫，如果關(guān)節(jié)內(nèi)病變沒有處理，即使術(shù)后囊腫沒有復(fù)發(fā)，但術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛等癥狀仍會存在，關(guān)節(jié)功能較差[13]。